非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)對冠心病的臨床療效

朱宇翔 王 凱 孔祥榮 (天津市第一中心醫(yī)院心血管外科，天津 300192)

體外循環(huán)心搏驟停下冠狀動脈搭橋術(shù)與非體外循環(huán)不停跳冠脈搭橋術(shù)現(xiàn)階段被廣泛的運用于臨床治療，Shih等〔1〕對兩種手術(shù)方式的研究發(fā)現(xiàn)其均有各自的優(yōu)勢以及缺點。不停跳搭橋手術(shù)時近10年的創(chuàng)新手術(shù)之一，其得到了多數(shù)醫(yī)生的廣泛接受以及運用，為探究非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)的手術(shù)治療情況，我院對2009年2月至2011年1月收治的冠心病患者實施非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)進行治療，并對其手術(shù)方法以及患者預(yù)后有了較好了解。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 對我院2009年2月至2011年1月收治的冠心病患者中隨機選取133例作為研究對象，其中男63例，女70例，患者年齡為43～81歲，平均年齡為(65.2±12.1)歲。其中32例合并高血壓，11例合并糖尿病，其中急性心肌梗死恢復(fù)期的患者為13例，陳舊性心肌梗死伴不穩(wěn)定型心絞痛的為20例，穩(wěn)定性心絞痛為43例以及不穩(wěn)定型心絞痛的為57例。對所有患者均進行冠脈造影結(jié)果顯示1支血管病變的為44例，兩支血管病變的為21例以及三支血管病變的為38例，四支以及以上的為20例?；颊咦笫疑溲?jǐn)?shù)(LVEF)為0.62±0.21。1.2 方法 對本臨床研究的所有患者均在麻醉前30 min對其采用0.5 mg/kg的嗎啡以及0.3 mg的東莨菪堿進行肌肉注射，待患者進行手術(shù)室后給予患者面罩吸氧，并對患者的Ⅱ?qū)?lián)心電圖以及脈搏、血壓等會進行健康，同時對患者的尿量、直腸以及鼻咽溫度進行監(jiān)測。采用0.05 mg/kg的咪達唑侖，0.1 mg/kg的哌庫溴銨，8～10 μg/kg的芬太尼以及10～20 ml的依托咪酯進行誘導(dǎo)麻醉，同時給予患者機械通氣，并在右頸內(nèi)靜脈置入雙腔中心靜脈插管，對患者的中心靜脈壓進行監(jiān)控。在手術(shù)中給予患者2～4 mg·kg－1·h－1的丙泊酚進行維持麻醉，同時對患者間斷推注哌庫溴銨4 mg，同時根據(jù)患者的臨床特點對其采用0.5% ～2%的恩氟烷吸入，以維持麻醉深度。在術(shù)后對患者采用間歇正壓通氣，給予患者吸入100%的氧氣，并將潮氣量設(shè)定為6～9 ml/kg，呼吸頻率設(shè)定10～12次/min，術(shù)前對患者的基礎(chǔ)激活凝血時間進行檢測，并在開胸后在離斷動脈前，對患者靜脈注射2 mg/kg的副腎，待5 min后對患者進行檢測基礎(chǔ)激活凝血時間，待其大于300 s時，進行下一步手術(shù)。在術(shù)中每1 h對患者進行檢測基礎(chǔ)激活凝血時間，以決定是否推加肝素，待血管吻合后，采用魚精蛋白1∶1中和肝素，并使基礎(chǔ)激活凝血時間恢復(fù)到正常水平。

1.3 檢測指標(biāo) 采用心電監(jiān)護儀對患者的心電圖、血壓、心率以及脈搏血氧飽和度進行檢測，同時對患者的每搏出量、心臟指數(shù)。中心靜脈壓等監(jiān)控，同時對患者的血紅蛋白等進行測定。

1.4 隨訪 對本臨床研究的患者進行為期4個月～2年的隨訪，其中19例患者失訪，隨訪中對患者的不良反應(yīng)以及癥狀進行處理，并對患者進行康復(fù)指導(dǎo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 對所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進行分析，對計數(shù)資料采用χ2檢驗，對計量資料采用t檢驗，對等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及隨訪情況 所有患者均手術(shù)順利，所有患者均在全麻非體外尋循環(huán)下實施手術(shù)治療，進行搭橋1～5支，平均3.1支，實施手術(shù)時間為2～6 h，平均(3.2±1.2)h。隨訪結(jié)果顯示，患者在接受治療后其心絞痛的發(fā)生癥狀明顯改善，患者的生活質(zhì)量明顯得到改善，患者1年內(nèi)死亡病例。

2.2 手術(shù)相關(guān)檢測指標(biāo) 對本臨床研究的所有監(jiān)控指標(biāo)的檢測結(jié)果如表1所示，結(jié)果顯示，患者吻合相關(guān)血管時，其相關(guān)指標(biāo)有一定的變化(P＜0.05)。

表1 患者在手術(shù)中相關(guān)檢測指標(biāo)的變化(±s，n=133)

表1 患者在手術(shù)中相關(guān)檢測指標(biāo)的變化(±s，n=133)

與麻醉前比較:1)P＜0.05

指標(biāo) 麻醉前 吻合前降支 吻合回旋支 吻合右冠狀動脈 吻合近端 術(shù)后6 h SaO2(%) 98.2±0.9 97.2±0.3 94.9±0.51)96.7±0.4 98.7±0.7 98.8±0.8 PaO2(mmHg) 217.0±98.0 213.0±109.0 195.0±89.01) 204.0±99.0 214.0±94.0 218.0±101.0 Hb(g/L) 89.0±11.0 79.0±9.0 92.0±7.0 91.0±7.0 89.0±8.0 81.0±6.0 ABL(mmol/L) 1.1±0.4 1.3±0.7 1.9±0.51) 1.9±0.61) 2.1±1.11) 2.6±0.7 CK(U/L) 83.0±11.0 142.0±43.0 478.0±72.01) 564.0±85.01) 762.0±111.01) 1 028.0±271.01)ET-1(pg/ml) 101.0±12.0 123.0±23.01) 141.0±28.01) 134.0±28.01) 131.0±23.01) 103.0±21.0 HR(次/min) 71.0±8.0 67.0±5.0 88.0±10.01) 76.0±9.0 71.0±11.0 68.0±9.0 MAP(mmHg) 79.0±7.0 74.0±8.0 61.0±5.01)72.0±7.0 76.0±8.0 84.0±4.0

2.3 術(shù)中以及術(shù)后不良反應(yīng) 在術(shù)中出現(xiàn)室顫者2例，出現(xiàn)暫時性缺血性改變者14例，術(shù)后卒中者1例，呼吸功能不全者13例，圍術(shù)期心肌梗死者2例以及消化道潰瘍出血者2例，腎功能不全者2例。

3 討論

非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)較傳統(tǒng)的冠脈搭橋術(shù)比較，其不但避免了對患者實施體外循環(huán)，而且降低了手術(shù)時間，減少了血液丟失、心律失常等發(fā)生率，同時也減少了輸血、ICU監(jiān)護時間和相關(guān)心血管活性藥物的使用量〔2，3〕。

Lapierre等〔4〕對非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，其具有等同于體外循環(huán)心搏驟停下手術(shù)相同的臨床療效，同時其具有降低對患者的損傷，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，對于心臟前壁血管以及右冠狀動脈前中斷血管的暴露對患者血流動力學(xué)的影響小，而對心臟下壁以及側(cè)壁的血管進行處理時，由于對心臟進行了扭轉(zhuǎn)、搬動等，從而導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)改善相應(yīng)的改變。筆者對患者進行相應(yīng)的處理，從而有效地保證了患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。Puskas等〔5，6〕研究發(fā)現(xiàn)，在對心臟進行旋轉(zhuǎn)時，其心排出量以及其MAP均有一定的降低，而在對其食管超聲的研究發(fā)現(xiàn)，心排出量降低與右心室充盈不良有一定的相關(guān)性，通過本臨床研究，我們認(rèn)為對患者進行側(cè)壁以及下壁吻合時，由于其扭轉(zhuǎn)以及受壓等影響，從而導(dǎo)致左心室結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，繼而導(dǎo)致心排出量降低。有學(xué)者對血漿血皮素(ET-1)的研究發(fā)現(xiàn)，其隨著手術(shù)時間的延長而增高，在本臨床研究中，其在吻合回旋支時，其含量最高，提示對冠心病患者進行手術(shù)治療時，由于其對心房、肺動脈、升主動脈內(nèi)膜等損傷，從而使心臟以及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量的ET-1。劉建軍等〔7，8〕研究指出，由于心臟手術(shù)操作所造成的損傷可刺激全身炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致血漿內(nèi)皮素以及心肌酶等升高，在本臨床研究中ABL水平也與患者手術(shù)時間成正比。由于患者在術(shù)中吸入大量的高濃度氧，從而使其氧攝取率提高，繼而維持患者的氧的供需平衡，在本臨床研究中，我們發(fā)現(xiàn)其在吻合患者后旋支時特別明顯，故在此過程中需要術(shù)者與麻醉醫(yī)生相互配合，對患者的麻醉深度進行調(diào)節(jié)，同時對缺血進行預(yù)處理，合理地進行正性肌力藥物以及液體的攝入，以保持患者良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定以及氧代謝的水平。辛軍等〔9〕指出，圍術(shù)期心肌缺血時導(dǎo)致搭橋手術(shù)并發(fā)癥以及死亡的重要因素，故在本臨床研究中，我們在術(shù)后對患者積極進行鎮(zhèn)痛，降低患者的不良事件的發(fā)生。

綜上所述，我們認(rèn)為對冠心病患者采用非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)進行治療，可降低患者再灌注損傷、心肌缺血、免疫損傷以及炎癥的發(fā)生，從而有效地保護了患者的心臟功能，減低了心律失常以及呼吸神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生。

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