經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入聯(lián)合替羅非班治療老年急性心肌梗死44例

徐 峰 于海俠 陶斯陽 劉金堯 楊學(xué)成

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110001)

急性心肌梗死(AMI)不僅死亡率高，也有極大的可能性導(dǎo)致患者殘疾〔1，2〕。近年來，AMI治療的首選方法是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(PCI)，但同時(shí)也存在著急性和亞急性支架內(nèi)血栓、灌注損傷及無復(fù)流發(fā)生等風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)中使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑收到了很好的臨床療效，但在老年患者中的應(yīng)用，尤其是如何評(píng)價(jià)出血的風(fēng)險(xiǎn)和收益，仍然存在一定的爭議。本文觀察PCI聯(lián)合替羅非班治療AMI的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月至2010年10月在本院心內(nèi)科確診并進(jìn)行治療的AMI患者69例，男41例，女28例，年齡65～86〔平均(69.5±8.5)〕歲;所有患者均符合 AMI入選標(biāo)準(zhǔn);將69例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組25例，男17例，女8例;治療組44例，男24例，女10例，兩組患者年齡、性別比、病史及病情程度等一般資料具有可比性(P＞0.05)。

入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡在65歲以上;②符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕;③血小板計(jì)數(shù) ＞100 000/mm3，④如伴有心源性休克、重度貧血、嚴(yán)重左心功能不全、凝血功能障礙性疾病、血小板疾病、有活動(dòng)性出血者、嚴(yán)重未得到控制的高血壓及嚴(yán)重肝腎功能障礙患的患者排除;⑤患者和家屬知情同意。

1.2 治療方法 對(duì)照組:患者入院即作心電圖，評(píng)價(jià)心功能，明確發(fā)病時(shí)間，在手術(shù)前嚼服腸溶阿司匹林和氯吡格雷，劑量均為300 mg，再進(jìn)行PCI。治療組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，術(shù)中注射鹽酸替羅非班，按10 μg/kg注射，盡量控制在3 min左右注射完畢，繼而以 0.1 μg·kg－1·min－1由靜脈微量泵維持泵入至術(shù)后24～72 h。

兩組術(shù)后均轉(zhuǎn)入循環(huán)系統(tǒng)危重監(jiān)護(hù)病房(CCU)，給予常規(guī)劑量阿司匹林及氯吡格雷口服，另外給予低分子肝素皮下注射，早晚各一次。

1.3 觀察指標(biāo) ①在PCI術(shù)前、術(shù)后觀察相關(guān)血管梗死后溶栓療法(TIMI)血流情況;②術(shù)后1 w左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);③出血并發(fā)癥;④30 d內(nèi)主要心血管事件(MACE)，包括心肌梗死、心絞痛、死亡、再次PCI治療、再次冠心病住院治療及腦卒中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組冠狀動(dòng)脈血流速度(CTFC)及PCI手術(shù)前后TIMI的血流情況 治療后，與對(duì)照組相比，治療組CTFC更快(P＜0.05);而在PCI手術(shù)前，治療組與對(duì)照組TIMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，PCI手術(shù)后治療組 TIMI高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組CTFC及PCI手術(shù)前后TIMI的血流情況比較

2.2 兩組出血并發(fā)癥、LVEF及MACE指標(biāo)情況對(duì)比 術(shù)后兩組標(biāo)比較，出血并發(fā)癥:對(duì)照組2例(8.0%)，治療組4例(9.1%)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);LVEF:治療組〔(55.8±3.0)%〕高于對(duì)照組〔(50.3±2.5)%〕(P＜0.05);MACE:對(duì)照組5例(20.0%)，治療組2例(4.5%)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

3 討論

AMI主要是由于心肌缺血嚴(yán)重所導(dǎo)致心肌出現(xiàn)急性壞死。在臨床上直接表現(xiàn)為持久胸痛、心律失常、心肌功能衰竭、急性循環(huán)功能障礙及心源性休克〔4〕。目前治療AMI的原則主要是迅速行再灌注治療，維持、保護(hù)和恢復(fù)心臟功能，進(jìn)而挽救瀕死心肌。而現(xiàn)在目前公認(rèn)的PCI治療能較快地恢復(fù)心肌再灌注，改善心臟功能〔5〕。由于AMI患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂出血導(dǎo)致血栓，直接造成冠脈狹窄，老年患者年齡老化引發(fā)的這一因素更為明顯，所以病發(fā)率更高。因此，即使PCI治療是公認(rèn)最佳的治療手段，但是在進(jìn)行PCI治療的時(shí)候，血栓因脫落或者血小板聚集等原因?qū)е卤姸嗟牟l(fā)癥出現(xiàn)，直接影響術(shù)后的恢復(fù)，也就降低了手術(shù)的質(zhì)量;同時(shí)老年患者又是出血的高風(fēng)險(xiǎn)人群，如何平衡更好改善血流、預(yù)防急性和亞急性血栓形成以及出血之間的關(guān)系，仍然存在諸多爭議。

本文應(yīng)用到替羅非班，替羅非班屬于一種速效、短效、選擇性高、非肽類的血小板糖蛋白受體的可逆性拮抗劑，主要作用與血小板膜上糖蛋白受體結(jié)合，從而占據(jù)了血小板上的結(jié)合位點(diǎn)，使血小板糖蛋白受體不能與凝血因子結(jié)合，阻礙了血小板的聚集，有效地避免了血小板形成血栓，減輕負(fù)荷量，從而降低了術(shù)后并發(fā)事件的發(fā)生〔6〕。替羅非班還能抑制血小板激活過程中所釋放的大量縮血管物質(zhì)和炎性因子如CD40L等，減輕梗死相關(guān)血管的收縮狀態(tài)和炎性反應(yīng)，從而改善梗死相關(guān)血管血流〔7〕。有關(guān)研究表明，替羅非班應(yīng)用于急性冠脈綜合征、冠脈介入治療術(shù)后的血栓形成、無血流現(xiàn)象取得的臨床療效較好，加用替羅非班可以更徹底的抑制血小板聚集，減少血栓負(fù)荷和繼發(fā)的遠(yuǎn)端栓塞，有助于真正恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流和心肌組織灌注，從而有效減少經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)患者術(shù)中血栓的形成〔8，9〕。

總之，本研究中治療組PCI聯(lián)合應(yīng)用替羅非班的治療效果優(yōu)于對(duì)照組，未見明顯的急性期嚴(yán)重出血。因此，PCI聯(lián)合應(yīng)用替羅非班治療老年AMI的臨床效果良好，勝于單用PCI治療，為臨床PCI與替羅非班的聯(lián)合應(yīng)用提供了有效和安全的依據(jù)。

1 王 珠，王 武.介入聯(lián)合冠脈注射替羅非班治療急性心肌梗死的臨床觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2011;51(52):100-1.

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8 楊新春，張大鵬，王樂豐，等.冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用國產(chǎn)替羅非班對(duì)急性ST段抬高心肌梗死急診介入治療后心肌灌注和臨床預(yù)后的影響〔J〕.中華心血管病雜志，2007;35(6):517-22.

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