胃癌外科治療術(shù)后影響預(yù)后因素COX分析

邵新宏 韓 淵 (新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院普通外科，新疆 烏魯木齊 830000)

胃癌是我國常見的消化道腫瘤，其發(fā)病率有上升的趨勢，且死亡率位居全部惡性腫瘤前列。本文擬探討影響胃癌患者術(shù)后生存預(yù)后的因素，為胃癌預(yù)后的判斷、臨床治療決策的選擇及腫瘤生物學(xué)特征的了解提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001～2009年我院治療的165例資料完整的胃癌外科手術(shù)患者，平均年齡52.6歲。轉(zhuǎn)移情況:肝轉(zhuǎn)移15例，侵犯周圍臟器56例，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移8例。一般臨床特征見表1。

1.2 隨訪和統(tǒng)計方法 隨訪至手術(shù)后第10年。隨訪率為86.7%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理。生存率采用壽命表法計算;生存率的比較采用Logrank檢驗(yàn)法。通過單因素分析，將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，應(yīng)用向前逐步選擇自變量的方法引入COX比例風(fēng)險模型進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 生存率 1年生存率為81.4%，5年生存率為48.3%。平均生存(34.8±2.1)個月。隨訪期間死亡89例(53.9%)。

2.2 單因素分析結(jié)果 影響預(yù)后的指標(biāo)有圍術(shù)期輸血、腫瘤的部位、腫瘤浸潤深度、組織學(xué)類型、腹膜轉(zhuǎn)移、TNM分期(表1)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)廓清術(shù)式均為影響預(yù)后的因素。輸血量越大，預(yù)后越差;一旦發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1年生存率由70.7%降42.3%，5年生存率由52.4%降至30.7%。

2.3 多因素分析結(jié)果 通過單因素分析，將圍術(shù)期輸血、腫瘤的部位、腫瘤浸潤深度、組織學(xué)類型、腹膜轉(zhuǎn)移、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)廓清術(shù)式等影響預(yù)后的因素應(yīng)用向前逐步選擇自變量的方法引入COX比例風(fēng)險模型進(jìn)行多因素分析，腫瘤浸潤深度、組織學(xué)類型、腹膜種植、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)廓清術(shù)式是影響患者術(shù)后生存的獨(dú)立因素(表1)。

表1 165例胃癌患者的臨床資料及預(yù)后的因素

3 討論

目前已公認(rèn)胃癌生物特性、TNM分期、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等因素與預(yù)后密切相關(guān)，而如性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小等因素預(yù)后的關(guān)系仍有分歧〔1〕。

本組研究資料單因素分析顯示性別與年齡對胃癌的預(yù)后沒有影響。多因素分析提示年齡是保護(hù)因素(偏回歸系數(shù)=－0.032)，年齡越小，預(yù)后越差。本研究顯示的年齡與預(yù)后關(guān)系與許多研究結(jié)果并不一致，多數(shù)研究表明60歲以上的胃癌患者預(yù)后較好，本組分析病人40歲以下發(fā)病者有28例，而40歲以上占可見40歲以上是胃癌好發(fā)的高峰，此結(jié)果與Wang〔2〕和 Pourhoseingholi等〔3〕的報道基本相符。陳光群等〔4〕586 例胃癌的臨床分析結(jié)果顯示男女之比為2.96∶1，男性總體發(fā)病率明顯高于女性，中老年組尤其顯著(3.68∶1)，以上參考文獻(xiàn)數(shù)據(jù)均與本組分析結(jié)果相符。大多數(shù)文獻(xiàn)報道輸血量越大，預(yù)后越差，與本組研究結(jié)果一致〔5〕。輸血會降低圍術(shù)期患者的免疫力，而且一般輸血越多，意味著手術(shù)難度可能越大。輸血多的患者的身體一般狀態(tài)多數(shù)也較差，腫瘤容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

本組單因素分析顯示腫瘤直徑對胃癌的預(yù)后沒有影響，而腫瘤部位及浸潤深度，病理類型與生存率本組單因素分析胃竇區(qū)胃癌5年生存率要明顯高于全胃癌，文獻(xiàn)報道腫瘤位置可以是胃癌的獨(dú)立預(yù)后因素，Huang等〔6〕和 Msika等〔7〕等研究將胃底、賁門部的腫瘤歸為近端胃癌，胃體部的歸為中段胃癌，胃竇、幽門部歸為遠(yuǎn)端胃癌，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端胃癌預(yù)后較近端胃癌好。本研究單因素分析結(jié)果顯示，胃竇幽門部的生存率最高，其次為胃體部，賁門胃底部腫瘤生存率較前兩者明顯下降，多部位病灶者預(yù)后最差，提示不同部位腫瘤與生存之間有統(tǒng)計學(xué)差異，而多因素分析結(jié)果則提示腫瘤的部位在胃癌的預(yù)后因素沒有統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能與近端胃癌的TNM分期較晚，腫瘤侵犯深度有關(guān)。本組研究資料單因素分析提示，腫瘤直徑與預(yù)后無關(guān)，但有文獻(xiàn)報道腫瘤直徑是影響預(yù)后的因素〔8〕。并且認(rèn)為腫瘤越大，越容易產(chǎn)生較大的局部浸潤，生長時間長容易產(chǎn)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組資料提示腫瘤的浸潤深度與患者的生存率有明顯的影響。T1期的5年生存率是83%，而T4期僅為8.3%。且多因素分析腫瘤的浸潤深度是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。Kawada等〔9〕研究提示即使是局限在黏膜下層的腫瘤，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也有14.3%。存活率基本與報道相似〔10〕。單因素分析結(jié)果中黏液腺癌預(yù)后最差，高分化腺癌預(yù)后最好，不同組之間有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，多因素分析結(jié)果示胃癌的組織學(xué)類型仍是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。

本組提示淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是影響胃癌預(yù)后重要的獨(dú)立因素，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的死亡風(fēng)險是無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者3.572倍。Alakus等〔11〕和 Lee 等〔12〕和龐濤等〔13〕研究提示即使在有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者腹膜種植的患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也是影響其預(yù)后的獨(dú)立因素。王昭等〔14〕認(rèn)為至少要檢出18個淋巴結(jié)，才能對患者的N分期提供較為準(zhǔn)確的依據(jù)。單因素和多因素分析結(jié)果均顯示，淋巴結(jié)陰性者術(shù)后預(yù)后較淋巴結(jié)陽性者好，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可作為胃癌預(yù)后的獨(dú)立因素。本組資料中腹膜轉(zhuǎn)移患者為4.54%。與Ogata等〔15〕報道相符。本組資料提示腹膜轉(zhuǎn)移也是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。本組腹膜轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后生存率較高，這可能與術(shù)中采取積極的手術(shù)方式處理腹膜轉(zhuǎn)移及術(shù)后又采取了積極的治療有關(guān)。腹膜轉(zhuǎn)移患者的死亡風(fēng)險是無腹膜種植的患者的2.831倍。

本組資料采用AJCC分期第6版pTNM分期，發(fā)現(xiàn)各期之間有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，5年生存率隨著病期的進(jìn)展而遞減。這與Yamamura等〔16〕研究所的結(jié)論相似。本組按淋巴結(jié)廓清范圍不同分為D2，D3及姑息術(shù)。D3式5年生存率高于其他兩種，且有顯著性差異這與大量文獻(xiàn)所報道的有所不一致〔17，18〕，可能與本組資料行D3術(shù)式的病例均為TNM早期的病例。多因素分析也顯示淋巴結(jié)清掃方式是影響生存預(yù)后的獨(dú)立因素。目前仍然推薦D2式是比較合理的廓清術(shù)式，既能保證廓清一定數(shù)量的淋巴結(jié)，又避免了由于手術(shù)范圍過大，導(dǎo)致術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率升高的不利〔19〕。

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