授權(quán)教育對(duì)高齡冠脈內(nèi)支架植入術(shù)后患者自我效能的影響

陳玉梅 許 琴 宋學(xué)香 湯敏敏 魏述軍 (寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750021)

冠脈內(nèi)支架植入術(shù)是目前冠心病血管重建的重要手段，但它僅能解除冠脈的機(jī)械狹窄，并不能治愈和阻止病變的進(jìn)一步發(fā)展。隨著我國(guó)人口的老齡化，冠心病的發(fā)病正逐年遞增，因此，做好冠心病的二級(jí)預(yù)防即建立健康的生活方式是重中之重。從20世紀(jì)80年代，授權(quán)在健康促進(jìn)中的應(yīng)用已得到國(guó)際上的廣泛關(guān)注，通過(guò)健康促進(jìn)干預(yù)來(lái)控制冠心病對(duì)人類的危害已勢(shì)在必行，授權(quán)理論是指通過(guò)提供知識(shí)、技能與資源，使個(gè)人或群體能積極參與決策，并通過(guò)行動(dòng)來(lái)改變自身的不利處境，提升自己的權(quán)利和能力，從無(wú)權(quán)的被動(dòng)者轉(zhuǎn)變?yōu)槟芸刂谱约荷睿绊懰?、組織及社會(huì)環(huán)境的主動(dòng)者。自我效能是社會(huì)認(rèn)知理論中的核心概念，它為行為改變提供了理論框架，是預(yù)測(cè)健康行為改變與維持的顯著因素。本研究旨在通過(guò)以授權(quán)理論為指導(dǎo)的冠脈內(nèi)支架植入術(shù)的健康教育，以激發(fā)和提高患者的自我管理能力及自我效能，達(dá)到糾正不良生活方式，預(yù)防急性冠心病事件的再發(fā)，從而提高生存率及降低死亡率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2010年10月至2011年8月在我院心內(nèi)科住院行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)的患者79例，年齡70～93歲，臨床已確診為冠心病者;自愿參加本研究;有一定的理解能力，能獨(dú)立完成問(wèn)卷或通過(guò)研究人員幫助完成問(wèn)卷者;高危人群(多于1個(gè)危險(xiǎn)因素:高齡、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他嚴(yán)重的軀體疾病;聽(tīng)力障礙。按住院時(shí)間分對(duì)照組與干預(yù)組各42例，其中將1、2病室患者作為對(duì)照組，5、6病室的患者為干預(yù)組，兩組患者在年齡、性別、文化程度、疾病種類、病情及嚴(yán)重程度等方面差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.1 對(duì)照組 采用冠心病常規(guī)管理，即患者入院后進(jìn)行常規(guī)入院介紹及健康教育，每個(gè)病房擺放一本冠心病支架植入術(shù)后健康教育冊(cè)，供患者隨時(shí)閱讀。出院后電話隨訪6個(gè)月，護(hù)士除評(píng)估患者的一般情況和解答提出的問(wèn)題外，不進(jìn)行任何的健康行為指導(dǎo)。

1.1.2 試驗(yàn)組 首先成立冠心病健康促進(jìn)干預(yù)團(tuán)隊(duì)，由4人組成，1名心內(nèi)科副主任醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，1名專科副主任護(hù)師，2名護(hù)士，具體實(shí)施以授權(quán)理論為指導(dǎo)的健康促進(jìn)干預(yù)。即入組后根據(jù)患者的文化程度，分4小組，每小組接受連續(xù)4 w健康促進(jìn)教育，1次/w，每次90 min，健康教育結(jié)束后，每月電話隨訪1次，共6個(gè)月，10～20 min/次。隨訪的主要內(nèi)容是了解患者在飲食控制、戒煙、用藥、運(yùn)動(dòng)、血壓監(jiān)測(cè)等自我管理中存在的問(wèn)題，協(xié)助查找相關(guān)原因，進(jìn)一步制定管理策略與目標(biāo)。

1.2 具體內(nèi)容 干預(yù)內(nèi)容包括:冠心病的易發(fā)因素和危險(xiǎn)因素、飲食管理、適量的有氧運(yùn)動(dòng)方案、用藥(硝酸酯或類硝酸酯、β-受體阻滯劑、降脂藥、抗血小板藥及抗凝藥等)指導(dǎo)、血壓監(jiān)測(cè)及負(fù)性情緒管理。

1.3 教育形式 授權(quán)理論的本質(zhì)是強(qiáng)調(diào)患者對(duì)自我健康管理的控制能力，糾正不良生活方式。該理論認(rèn)為冠心病患者有能力也有責(zé)任對(duì)疾病的管理作出選擇，并付諸于行動(dòng)。該形式的教育方式更側(cè)重于充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，相信患者疾病管理的能力。因此，教育者作為角色的協(xié)助者，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)健康的概念和內(nèi)涵，注重加強(qiáng)培養(yǎng)患者的自我健康意識(shí)，始終遵循以患者為中心的理念，促使患者實(shí)行軀體上的自我保護(hù)，心理上的自我調(diào)節(jié)，行為和生活方式上的自我控制和人際關(guān)系的自我調(diào)整。故本研究采用小群體講課與個(gè)別輔導(dǎo)相結(jié)合的形式，通過(guò)實(shí)踐不但促進(jìn)了患者間的情感與經(jīng)驗(yàn)分享，營(yíng)造了激勵(lì)氛圍，激發(fā)了患者自我管理的意識(shí);而且調(diào)動(dòng)了患者主動(dòng)參與的積極性，提供了榜樣的作用，培養(yǎng)了患者對(duì)問(wèn)題的積極認(rèn)知行為，獲取了替代性經(jīng)驗(yàn)，從而為患者制定個(gè)體的目標(biāo)與計(jì)劃奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。

1.4 具體方法 第1步入院后3 d采用小群體講課和個(gè)別教育相結(jié)合的方式，告知患者冠心病的易患因素和危險(xiǎn)因素及后果，干預(yù)時(shí)間1 w。入院后由團(tuán)隊(duì)成員給患者講解冠心病的二級(jí)防治，良好的生活方式對(duì)冠心病的重要性，血脂、血壓、血糖、血黏度與體重的自我監(jiān)測(cè)與調(diào)整等，評(píng)估預(yù)防知識(shí)、根據(jù)評(píng)估，制定切實(shí)可行的健康促進(jìn)干預(yù)措施，使患者意識(shí)到不良健康行為對(duì)冠心病的影響。其措施:①講解冠心病的易患因素和危險(xiǎn)因素，如血壓及血脂的監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)、戒煙等、目前健康行為方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，讓患者知曉每日飲水的重要性。②講解冠心病急性發(fā)作的后果，可能出現(xiàn)的5大并發(fā)癥。③教會(huì)患者掌握調(diào)節(jié)適度運(yùn)動(dòng)的方法(如運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、頻率、強(qiáng)度)，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)前后避免情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)后勿吸煙及洗熱水澡、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)不宜飽餐、平時(shí)不運(yùn)動(dòng)者，不要突然從事過(guò)于強(qiáng)烈的運(yùn)動(dòng);指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)壓力的措施(如心身放松訓(xùn)練療法、音樂(lè)療法)。④與患者共同商討冠心病的社會(huì)影響，讓患者知道有病早治，以免家人成為冠心病的“后備軍”。在講解和討論時(shí)通過(guò)多媒體和圖片，使患者易于接受。

第2步適時(shí)激勵(lì)患者，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，告知患者采取健康促進(jìn)行為、改變生活節(jié)奏與方式的益處，干預(yù)時(shí)間為1 w?；颊邇H僅認(rèn)識(shí)到疾病的危害性及嚴(yán)重性還不夠，重要的是知曉健康行為的益處和障礙。對(duì)患者采取的正確健康行為適時(shí)鼓勵(lì)，調(diào)動(dòng)他們?cè)诩膊≈委熯^(guò)程中的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)個(gè)體解決問(wèn)題的信心和能力。同時(shí)，請(qǐng)自我效能水平較高的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，以獲取替代性效能信息，使患者體會(huì)到保持良好健康行為對(duì)延緩病情的發(fā)展有非常重要的意義，實(shí)施這些講課行為所獲得的益處遠(yuǎn)大于治療疾病所付出的代價(jià)。

第3步教育家屬提供恰當(dāng)?shù)闹С?，減少因家庭因素影響患者的健康行為及削弱患者的自我效能，干預(yù)時(shí)間為1 w。告知患者通過(guò)長(zhǎng)期努力是可以改變不良行為的，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)發(fā)放科室自制的冠心病健康促進(jìn)教育冊(cè)，使患者在生活習(xí)慣上有所改變，增強(qiáng)患者克服困難的動(dòng)機(jī)和信心。

第4步針對(duì)不同個(gè)體引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者制定不同的健康行為轉(zhuǎn)變計(jì)劃和目標(biāo)，并指導(dǎo)實(shí)施，通過(guò)設(shè)定的目標(biāo)定期評(píng)價(jià)自己的行為，時(shí)間為1 w。培養(yǎng)患者對(duì)問(wèn)題的積極認(rèn)知，以增強(qiáng)患者的主觀能動(dòng)性。

第5步支持和授權(quán)患者開(kāi)展自我健康管理，獲取自我管理直接效能信息，提供電話隨訪的形式，隨訪6個(gè)月。對(duì)患者的行為進(jìn)行強(qiáng)化和督導(dǎo)，對(duì)結(jié)果進(jìn)行監(jiān)控。出院時(shí)告知患者將每日的三餐種類、時(shí)間和量，運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率和運(yùn)動(dòng)量，用藥的種類、劑量和時(shí)間、生活方式如吸煙、飲酒的量，次數(shù)，血壓監(jiān)測(cè)分別記錄在生活方式改變記錄本上，記錄本包括日期、需要改變的生活方式及結(jié)果。時(shí)間選擇每月的最后1周的周六全天，但團(tuán)隊(duì)成員在隨訪前3 d以手機(jī)信息的方式群發(fā)給每位患者，因特殊原因不能電話隨訪者，與家屬聯(lián)系，重新電話隨訪。

隨訪期間，采用持續(xù)督導(dǎo)，及時(shí)反饋的方式。團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)生活方式記錄本，分析、討論和解決問(wèn)題，對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤和不良認(rèn)知給予指導(dǎo)糾正，對(duì)能堅(jiān)持良好健康行為的患者除表?yè)P(yáng)外，給予正性強(qiáng)化;對(duì)一些不良健康行為的患者再次給予風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化，以幫助建立積極的認(rèn)知模式，阻斷負(fù)性情緒，以減少心血管不良生活事件的發(fā)生。另外，為強(qiáng)化健康行為，我們制作了大量的各色溫馨提示卡，由團(tuán)隊(duì)成員與家屬聯(lián)系，指導(dǎo)家屬將其貼于家中醒目處，如飲食提示卡貼在餐桌，運(yùn)動(dòng)提示卡、圖片貼于鏡前，服藥提示卡掛在床頭等。

1.5 電話隨訪 教育結(jié)束后，分組進(jìn)行電話隨訪，其內(nèi)容、方法及形式均相同。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)前、隨訪6個(gè)月分別評(píng)價(jià)患者健康促進(jìn)生活方式及自我效能的狀況。

1.6.1 健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(HPLPⅡ) 采用陳美燕1997年修訂調(diào)整的量表，含40個(gè)條目，6個(gè)維度:適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)行為、健康責(zé)任行為、自我實(shí)現(xiàn)行為、社會(huì)支持行為、運(yùn)動(dòng)行為、壓力處理行為，分別為“從不(0)、有時(shí)(1)、經(jīng)常(2)、總是(3)”，整個(gè)量表的Cronbach α系數(shù)為0.92，各分量表的Cronbach α系數(shù)為0.69～0.84。同時(shí)，針對(duì)冠心病的特異性，在參考文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，自行增加了6個(gè)附加條目，用以測(cè)量冠心病特異性健康行為，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法，得分越高表示健康促進(jìn)行為水平越高。

1.6.2 自覺(jué)健康行為自我效能量表 采用1997年臺(tái)灣中山大學(xué)黃毓華等翻譯并修改的中文量表，該量表共28個(gè)條目，4個(gè)維度，即營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)適和健康責(zé)任效能，問(wèn)卷采用正面描述，計(jì)分方式由“完全沒(méi)有能力做到”到“完全有能力做到”5個(gè)選項(xiàng)，得分由0% ～100%，五段計(jì)分，0分表示可以做到的程度為0%，1分為近25%，2分為近50%，3分為近75%，4分為近100%，總分為0～112分，得分越高表示自覺(jué)執(zhí)行健康行為的自我效能越高。其Cronbach α系數(shù)為0.953，各分量表的Cronbach α系數(shù)為0.75～0.91。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入組時(shí)和隨訪6個(gè)月時(shí)健康行為生活方式 各維度評(píng)分比較見(jiàn)表1，兩組患者入組時(shí)和隨訪6個(gè)月健康行為附加條目比較見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者入組時(shí)和隨訪6個(gè)月時(shí)健康行為自我效能各維度評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表1 兩組患者入組時(shí)和隨訪6個(gè)月時(shí)健康行為生活方式各維度評(píng)分比較(n=76，±s)

表1 兩組患者入組時(shí)和隨訪6個(gè)月時(shí)健康行為生活方式各維度評(píng)分比較(n=76，±s)

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表2 兩組患者入組時(shí)和隨訪6個(gè)月健康行為附加條目評(píng)分比較(n=76，±s)

表2 兩組患者入組時(shí)和隨訪6個(gè)月健康行為附加條目評(píng)分比較(n=76，±s)

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表3 兩組患者入組時(shí)和隨訪6個(gè)月時(shí)健康行為自我效能各維度評(píng)分比較(n=76，±s)

表3 兩組患者入組時(shí)和隨訪6個(gè)月時(shí)健康行為自我效能各維度評(píng)分比較(n=76，±s)

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3 討論

3.1 授權(quán)教育對(duì)冠脈內(nèi)支架植入術(shù)后患者自我效能的影響授權(quán)教育是幫助患者發(fā)展知識(shí)、技能、態(tài)度和自我意識(shí)的教育過(guò)程，而這一方法對(duì)于患者要為自己的健康決定負(fù)責(zé)〔2〕。為患者實(shí)施授權(quán)教育，其目的就是為了提高患者的自主性，為患者提供改變某種狀態(tài)或處境所必需的技能、資源、機(jī)會(huì)和權(quán)力。大量研究證實(shí)，一些不健康行為都與冠心病的發(fā)生及急性冠心病事件的反復(fù)發(fā)生有關(guān)〔3～5〕。而自我效能的功能主要是調(diào)節(jié)和控制行為，并通過(guò)行為控制對(duì)個(gè)體的健康狀況產(chǎn)生影響。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)后試驗(yàn)組患者在不同時(shí)間，其健康促進(jìn)生活方式的6個(gè)維度得分排序，以社會(huì)支持得分最高，由于本組患者屬特殊群體，處在人生發(fā)展的最后時(shí)期，面臨生理、社會(huì)多方面資源的流失，對(duì)這一特殊群體有很大的沖擊力，我們?cè)谶M(jìn)行健康行為干預(yù)時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬積極參與，并注重社會(huì)心理學(xué)方面的溝通技巧如耐心傾聽(tīng)、適時(shí)激勵(lì)、共情、開(kāi)放性提問(wèn)等，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，依次為自我實(shí)現(xiàn)、社會(huì)支持、壓力應(yīng)對(duì)和運(yùn)動(dòng)。由表2顯示，在附加條目中，對(duì)照組與試驗(yàn)組比較，遵醫(yī)服藥及出現(xiàn)異常情況及時(shí)就診得分較高，其次為合理飲食、戒煙限酒及適量運(yùn)動(dòng)及心身放松，老年人在健康行為自我效能分量表中，運(yùn)動(dòng)效能及健康責(zé)任得分最高，心理調(diào)適效能得分最低，由此說(shuō)明，健康教育加替代經(jīng)驗(yàn)的干預(yù)模式更為有效。尤其是老年人認(rèn)為運(yùn)動(dòng)是自己最有把握、最有能力做到的，而高齡患者對(duì)自己健康責(zé)任的意識(shí)更強(qiáng)，更需要社會(huì)及家庭的關(guān)心和愛(ài)護(hù)，這與李彩紅等〔6〕人的研究結(jié)果一致，因此，高齡冠心病患者，當(dāng)權(quán)能被激發(fā)與增強(qiáng)時(shí)，主觀上的自我效能感、對(duì)自己生活的控制感也會(huì)增強(qiáng)。

3.2 授權(quán)教育的意義

3.2.1 授權(quán)教育有利于患者自己明確問(wèn)題 冠心病的二級(jí)預(yù)防的主要措施是優(yōu)化藥物治療和改變生活方式〔7〕。通過(guò)授權(quán)教育干預(yù)，使患者自己主動(dòng)改變生活方式，改變了傳統(tǒng)健康教育中存在的問(wèn)題是由專業(yè)人員確定，患者對(duì)存在的問(wèn)題表現(xiàn)為不主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和改變的狀態(tài)。

3.2.2 授權(quán)教育有利于患者表達(dá)情緒并做出生活方式改變的決定 授權(quán)教育在實(shí)施時(shí)更注重患者的選擇權(quán)和決定權(quán)，而不是注重專業(yè)人員的決定權(quán)。如在實(shí)踐中有2位高齡男性患者講，“我病后，服用多種藥不但花錢，還拖累兒女，活著太麻煩了”，還有1位患者表達(dá)出強(qiáng)烈的自責(zé)情緒即“過(guò)去我為什么那么大吃大喝?”等，由此可見(jiàn)，患者表達(dá)的是消極情緒，此時(shí)，我們授權(quán)教育者不是用沉默、安慰、權(quán)告及嚇唬的方法，而是采取傾聽(tīng)、表達(dá)尊重、關(guān)注等策略，讓患者宣泄情緒，最后提出問(wèn)題:“那你認(rèn)為生命中最重要的是什么?你認(rèn)為應(yīng)該怎么辦?”，建議患者分別在健康、財(cái)富、尊重、自我實(shí)現(xiàn)進(jìn)行選擇，2 d后患者選擇了“健康”，并逐漸意識(shí)到改變生活方式的重要性。使用此方法意味著幫助患者進(jìn)行思考，增強(qiáng)對(duì)冠心病及危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，逐漸承擔(dān)起自我決策和自我管理的責(zé)任。

3.2.3 授權(quán)教育不等于對(duì)患者的放權(quán)教育 在教育時(shí)，我們雖強(qiáng)調(diào)患者的自主、主動(dòng)、獨(dú)立、選擇，但并不等于我們對(duì)患者完全放權(quán)，需要強(qiáng)調(diào)的是，患者必須在護(hù)士嚴(yán)密的監(jiān)督和隨訪評(píng)估后對(duì)自身進(jìn)行管理，這樣才能使教育者給患者提供更多的需要關(guān)注和改變的信息，達(dá)到教育者和患者共同發(fā)展冠脈內(nèi)支架植入術(shù)后自我管理的技巧，從而最大限度地促進(jìn)健康行為的維持，降低急性冠心病事件的復(fù)發(fā)。

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