肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床病理分析

(天津市海河醫(yī)院，天津市呼吸疾病研究所，天津 300350)

肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(LCNEC)是一類較少見原發(fā)性的肺部惡性腫瘤［1］。1999年WHO的肺及胸膜腫瘤組織學(xué)分類將LCNEC歸類于大細(xì)胞癌變異型，但該瘤在組織學(xué)形態(tài)、免疫表型及生物學(xué)行為等明顯有別于其他非小細(xì)胞癌。1980年1月～2010年12月，我院收治LCNEC患者10例，現(xiàn)對其臨床及病理學(xué)特征進(jìn)行分析。

1 臨床資料

10例LCNEC患者中男8例，女2例，年齡42～76(59.52±7.24)歲。均有長期吸煙史。臨床表現(xiàn)為咳嗽(90%)、咳痰(60%)、胸痛(30%)、呼吸困難(20%)、發(fā)熱(10%)。胸部X線表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀陰影，邊界不清，可見毛刺及分葉。中央型6例，外周型4例，腫瘤直徑2.5～8.5 cm，其中5例可見肺門和(或)縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)，1例可見胸膜侵犯。腫瘤位于右肺上葉4例、右肺中葉2例、左肺上葉3例、左下葉1例。10例均行纖維支氣管鏡檢查，8例可見外生性腫物，另2例僅見氣管狹窄、黏膜充血水腫。TNM分期分別為:T2N2M0 1例、T3N2M0 3例、T4N2M0 3例、T4N3M0 2例、T4N3M1 1例。

10例均行病理學(xué)檢查，其中1例為支氣管黏膜活檢標(biāo)本，1例為經(jīng)皮肺穿刺活檢標(biāo)本，8例為肺葉切除標(biāo)本。全部標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察組織學(xué)特點(diǎn)，均行免疫組化法檢測下列指標(biāo):細(xì)胞角蛋白廣譜(CKpan)、癌胚抗原(CEA)、嗜鉻素(CgA)、突觸素(Syn)、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子(CD56)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)、表皮生長因子受體(EGFR)，所用試劑購自北京中杉生物技術(shù)有限公司，步驟按說明書進(jìn)行。所有抗原均經(jīng)檸檬酸(pH6.0)或EDTA(pH8.0)高壓鍋煮沸進(jìn)行抗原修復(fù)處理。經(jīng)一抗、二抗及DAB顯色后，蘇木精襯染，中性樹膠封固。以正常一抗動(dòng)物血清和緩沖液代替一抗做陰性對照，所有抗體均配有陽性對照。結(jié)果判定:每張切片先在低倍鏡(100倍)下觀察整體染色情況，選取10個(gè)代表區(qū)(即切片的上、下、左、右、中央各兩個(gè)區(qū)域)，在高倍鏡(400倍)下每區(qū)隨機(jī)計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞中的陽性細(xì)胞，取其均數(shù)作為腫瘤組織陽性細(xì)胞表達(dá)水平。無陽性表達(dá)細(xì)胞為(－)，陽性細(xì)胞1%～25%為(+)，陽性細(xì)胞26% ～50%為(++)，陽性細(xì)胞＞50%為(+++)。

2 結(jié)果

8例手術(shù)患者標(biāo)本呈現(xiàn)境界清楚的結(jié)節(jié)樣腫塊，均單發(fā)，其中3例侵及胸膜，直徑2.5～8.5 cm，切面呈黃白色或灰褐色，伴有出血及壞死。鏡下見腫瘤呈浸潤性生長，邊界不清，細(xì)胞豐富，常呈巢狀、小梁狀、片塊狀及柵欄狀排列，并顯示器官樣或菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞通常較大，多大于3個(gè)靜止期的淋巴細(xì)胞，核質(zhì)比例降低，胞質(zhì)呈嗜酸性顆粒狀，核多形性，染色質(zhì)細(xì)或呈空泡狀，核仁明顯，核分裂像多見，常伴大面積壞死。相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果見表1。隨訪時(shí)間4～38個(gè)月，8例已死亡，其中1 a內(nèi)死亡2例，1～2 a內(nèi)死亡6例;另有2例分別至今隨訪4、26個(gè)月健在。

表1 10例LCNEC免疫組化結(jié)果(例)

3 討論

LCNEC是起源于支氣管黏膜Kulchitzky細(xì)胞的原發(fā)性惡性腫瘤，是繼類癌、非典型類癌及小細(xì)胞癌之后的第四種肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。1991年由Travis等［2］在首先提出。該瘤臨床少見，發(fā)病率約為1.6% ～3.1%［3］。易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。5年生存率為13%～57%。以中老年患者居多，男性多于女性，半數(shù)以上有長期吸煙史。LCNEC臨床表現(xiàn)與影像學(xué)缺乏特異性，與普通肺癌鑒別困難。診斷主要依靠病理學(xué)檢查。2004年WHO提出了LCNEC的組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:①腫瘤具有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤形態(tài)結(jié)構(gòu)(呈器官樣巢、小梁狀、柵欄狀、菊形團(tuán)樣等結(jié)構(gòu));②高核分裂比例，通常＞11個(gè)/10個(gè)高倍視野(2 mm2)，中位數(shù)70個(gè)/10個(gè)高倍視野;③壞死(通常是大區(qū)域);④腫瘤細(xì)胞大，低核質(zhì)比例，染色質(zhì)細(xì)或空泡狀，常見核仁;⑤免疫組化一種或多種的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性(不包括NSE)或電鏡下的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。

目前在病理診斷中常用檢測神經(jīng)內(nèi)分泌方法，可選用特染(嗜銀染色)、免疫組化及電鏡。其中免疫組化方法簡便、特異性與敏感性較強(qiáng)，利于臨床推廣使用。在免疫組化標(biāo)記中，CgA、Syn、NSE等常呈陽性表達(dá)，一般認(rèn)為，NSE敏感性較強(qiáng)，CgA與Syn特異性較強(qiáng)。CgA的表達(dá)與腫瘤分化程度呈正相關(guān)［6］，而Syn的表達(dá)陽性范圍較CgA廣。近幾年，CD56及TTF-1被認(rèn)為是很好的神經(jīng)內(nèi)分泌的標(biāo)志物，研究結(jié)果顯示CD56和TTF-1陽性比例與染色強(qiáng)度均高于其他三種抗體。由于TTF-1只表達(dá)肺和甲狀腺，因此TTF-1還有助于鑒別肺部原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤。不同病例的腫瘤通常會(huì)表達(dá)多種不同的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，因此在免疫組化抗體選擇時(shí)，應(yīng)多種聯(lián)合。

分析本研究結(jié)果，神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)表達(dá)程度可作為判斷LCNEC預(yù)后的指標(biāo)，表達(dá)程度越強(qiáng)，預(yù)后越差。

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