經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的干預(yù)及效果評(píng)價(jià)

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆石河子 832008)

橈動(dòng)脈閉塞(Radial artery occlusion，RAO)指橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，體積描記及血氧定量檢查波形消失或橈動(dòng)脈多普勒檢查血流信號(hào)消失。因?yàn)槭植垦鳛闃?、尺?dòng)脈雙重供血，故RAO患者一般很少有手部缺血或功能障礙等臨床癥狀。伴復(fù)雜、多支冠脈病變者可能需要接受多次冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)，因此 RAO 可能阻礙患者選擇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療 (Transradial coronary intervention，TRI)［1］。2010年1月～2011年10月，我們對(duì)316例行經(jīng)橈動(dòng)脈PCI患者針對(duì)危險(xiǎn)因素(肝素應(yīng)用、動(dòng)脈鞘管及導(dǎo)管選擇、鞘管留置時(shí)間)采取干預(yù)措施預(yù)防術(shù)后RAO，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院行經(jīng)橈動(dòng)脈PCI的患者609例，男400例，女209例;年齡(63.5±9.9)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):Allen試驗(yàn)陽(yáng)性;具備橈動(dòng)脈成功穿刺條件。排除標(biāo)準(zhǔn):Allen試驗(yàn)陰性;橈動(dòng)脈搏動(dòng)很弱或無(wú)搏動(dòng);橈動(dòng)脈—靜脈短路;橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲或變異。將609例患者隨機(jī)分為干預(yù)組316例和常規(guī)組293例，兩組年齡、性別、體質(zhì)量及高血壓、糖尿病、高血脂等并發(fā)疾病具有可比性。

1.2 PCI及圍術(shù)期管理 兩組均采用傳統(tǒng)操作步驟行經(jīng)橈動(dòng)脈PCI。常規(guī)組:選用6 F橈動(dòng)脈鞘管(冠脈分叉病變需同時(shí)送入支架時(shí)選擇7 F動(dòng)脈鞘管)及6 F造影導(dǎo)管行PCI，術(shù)中常規(guī)肝素用量為3 000U(手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h者追加1 000 U)，鞘管保留時(shí)間為2 h;術(shù)后行橈動(dòng)脈壓迫器減壓，具體步驟為術(shù)后2 h橈動(dòng)脈壓迫器放氣2 mL、4 h時(shí)再放5 mL、6 h后完全放氣并拆除壓迫器。干預(yù)組:①設(shè)置鞘管、導(dǎo)管型號(hào)及肝素用量、鞘管留置時(shí)間:137例(43.4%)僅行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)者置入5 F動(dòng)脈鞘管，179例(56.6%)同時(shí)行PCI者置入6 F動(dòng)脈鞘管，經(jīng)鞘管緩慢推注硝酸甘油200 μg，防止橈動(dòng)脈痙攣，予肝素100 U/kg抗凝，手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h者追加 1 000 U，最低用量為 5 000 U［2，3］;選用 5 F 共用型造影導(dǎo)管(Terumo公司或Medtronic公司)，有困難者改用Amplatz導(dǎo)管或JL、JR導(dǎo)管;選用超滑導(dǎo)絲為引導(dǎo)鋼絲，術(shù)后立即拔除動(dòng)脈鞘管。②止血:穿刺點(diǎn)用TR-Band止血?dú)饽易⑷?5 mL氣體壓迫止血，根據(jù)患者滲血情況及手掌腫脹程度追加或放出1～2 mL空氣;1 h后開始減壓放氣，每次放氣1 mL、間隔1 h，連續(xù)4次，其后6～8 h完成末次放氣(以保證示指末梢SpO2＞95%及穿刺處不滲血為標(biāo)準(zhǔn))，氣囊內(nèi)氣體全部被放完且傷口出血停止后解除橈動(dòng)脈壓迫器［4］。③尺動(dòng)脈壓迫:對(duì)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱者，于解除包扎后徒手持續(xù)壓迫同側(cè)尺動(dòng)脈1 h。

1.3 指標(biāo)觀察 ①肝素用量、橈動(dòng)脈鞘外徑及造影導(dǎo)管外徑。②橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況:由術(shù)者用觸診方法比較患者介入治療前后橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況、左右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，同時(shí)通過(guò)血氧定量檢查數(shù)值和波形定性判定術(shù)后3 d橈動(dòng)脈搏動(dòng)(良好、減弱、閉塞)。③患者術(shù)后不適發(fā)生情況:包括疼痛、肢體麻木及肢體腫脹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，取雙側(cè)P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝素用量、橈動(dòng)脈鞘外徑及造影導(dǎo)管外徑 干預(yù)組肝素用量顯著大于常規(guī)組，橈動(dòng)脈鞘外徑及造影導(dǎo)管外徑均顯著小于常規(guī)組(P=0.000)，見表1。

表1 兩組肝素用量、橈動(dòng)脈鞘外徑及造影導(dǎo)管外徑比較( ±s)

表1 兩組肝素用量、橈動(dòng)脈鞘外徑及造影導(dǎo)管外徑比較( ±s)

組別 n 肝素用量(U)橈動(dòng)脈鞘外徑(mm)造影導(dǎo)管外徑(mm)干預(yù)組316 7 557 ±319.0 1.9 ±0.2 1.7 ±0.0常規(guī)組 293 3 789 ±258.1 2.0 ±0.1 2.0 ±0.0 P值0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況 干預(yù)組發(fā)生橈動(dòng)脈減弱10 例(3.2%)、RAO 者0 例(0.0%)，常規(guī)組分別為22 例(7.5%)、13 例(4.4%)，干預(yù)組橈動(dòng)脈減弱及RAO發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組(P分別＜0.05及 0.01)。

2.3 術(shù)后不適情況 干預(yù)組出現(xiàn)疼痛 52例(17.7%)、肢體麻木 91 例(31.1%)、腫脹 87 例(29.7%)，常規(guī)組分別為 16 例(5.1%)、25 例(7.9%)、13 例(4.1%)，兩組比較P均 ＜ 0.01(χ2值分別為 24.66、52.83、72.48)。

3 討論

RAO是TRI后相對(duì)常見且重要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，且目前尚無(wú)有效的治療手段，因此早期預(yù)防尤為重要。目前研究認(rèn)為，TRI術(shù)后發(fā)生RAO的原因主要與橈動(dòng)脈內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血管局部形成血栓有關(guān)，由于鞘管及導(dǎo)管的置入對(duì)橈動(dòng)脈血管壁可造成一定損傷，使橈動(dòng)脈血管內(nèi)膜、中膜增生及血管內(nèi)皮重構(gòu)造成橈動(dòng)脈中內(nèi)膜增厚，進(jìn)而使橈動(dòng)脈內(nèi)徑減小，最終造成橈動(dòng)脈血流減少甚至閉塞。因而肝素的應(yīng)用、動(dòng)脈鞘管及導(dǎo)管的選擇及鞘管的留置時(shí)間與RAO密切相關(guān)。橈動(dòng)脈壓迫器是一種安全有效的止血裝置，已在臨床應(yīng)用多年，但臨床上對(duì)氣囊壓迫減壓時(shí)間未做統(tǒng)一規(guī)定，壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或壓力過(guò)高時(shí)可阻礙術(shù)側(cè)肢體血液循環(huán)，引起肢體腫脹、疼痛、迷走神經(jīng)反射、急性RAO等不良后果。

本研究顯示，干預(yù)組肝素用量顯著大于常規(guī)組，橈動(dòng)脈鞘外徑及造影導(dǎo)管外徑均顯著小于常規(guī)組;干預(yù)組橈動(dòng)脈減弱及RAO發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，術(shù)后疼痛、肢體麻木、肢體腫脹不適發(fā)生率亦顯著低于常規(guī)組。可能原因:①干預(yù)組所用5 F、6 F動(dòng)脈鞘管外徑與橈動(dòng)脈平均直徑相近，其較7 F動(dòng)脈鞘管對(duì)橈動(dòng)脈的損傷程度小;術(shù)后立刻拔除動(dòng)脈鞘管可減輕對(duì)橈動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷，降低發(fā)生RAO的風(fēng)險(xiǎn)。②術(shù)前肝素用量與RAO的發(fā)生密切相關(guān)。術(shù)前應(yīng)用肝素分別為0、2 000～3000、5 000 U時(shí)，RAO發(fā)生率分別為71%、24%和4.3%［5］。③術(shù)后壓迫橈動(dòng)脈時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是發(fā)生RAO的重要因素［6］，因而術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血時(shí)壓力不宜過(guò)高、時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，達(dá)到止血目的即可。本研究中兩組均選用橈動(dòng)脈壓迫器止血，壓迫時(shí)間相同，僅放氣方法不同。干預(yù)組術(shù)后1 h即開始根據(jù)血氧飽和度情況放氣，可避免壓力過(guò)大導(dǎo)致橈動(dòng)脈血流長(zhǎng)時(shí)間中斷而形成的血管閉塞;同時(shí)又有利于手部靜脈血回流，防止血流全面阻斷所致疼痛、肢體麻木、腫脹等不適感。③患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱是RAO發(fā)生的先兆。橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈通過(guò)掌深弓和掌淺弓相互吻合交通形成豐富的側(cè)支血供，阻斷橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱患者的尺動(dòng)脈血流，可使肱動(dòng)脈血液幾乎全部進(jìn)入橈動(dòng)脈，進(jìn)而膨脹和沖擊瀕臨閉塞的血管，直至恢復(fù)其正常血流和搏動(dòng)［7］，從而有效防止RAO。

總之，在進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療時(shí)應(yīng)充分考慮患者可能存在的RAO危險(xiǎn)因素;通過(guò)合理選擇鞘管、導(dǎo)管，應(yīng)用足量肝素、減少鞘管留置時(shí)間，改善橈動(dòng)脈壓迫器止血、減壓方法，及對(duì)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱者適時(shí)實(shí)施尺動(dòng)脈壓迫等措施，可降低患者RAO發(fā)生率、提高舒適度。

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