2009—2011年上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院門診藥房民族成藥應用分析

殷海燕，王科蕊，王 歡，原永芳(上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院藥劑科，上海 201999)

我院是一所日門診量逾千的綜合性三級醫(yī)院，設有各類門診及專家科室32個。藥房擁有中西成藥上千種，有獨立的中草藥房，用藥種類覆蓋面甚廣。近年，由于祖國醫(yī)學的不斷進步與發(fā)展，我國各少數(shù)民族的民族藥業(yè)也漸有起色，民族成藥正以一種勢不可擋的力量沖擊藥品市場。以下對2009—2011年我院民族成藥的使用情況進行統(tǒng)計分析，以期為臨床用藥提供更多的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來源于我院門診藥房復高軟件系統(tǒng)2009—2011年藥品消耗明細，包括藥品名稱、分類、用量、單價、年度總銷售金額等。

1.2 方法

采用用藥頻度(DDDs)分析法[1]，通過查閱《中華人民共和國藥典》確定藥品的限定日劑量(defined daily dose，DDD)，《中華人民共和國藥典》未記載的以說明書結(jié)合臨床實際用量為準。計算DDDs并排序，DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD值。計算限定日費用(defined daily cost，DDC)并排序，DDC=該藥年銷售總金額/該藥的DDDs值。排序比=藥品銷售金額排序/DDDs排序，此比值反映購藥與用藥人數(shù)是否同步，比值接近1.0時，表明同步性良好[3]。

2 結(jié)果

2.1 2009—2011年我院門診藥房民族成藥銷售金額、DDDs及其排序

2009—2011年我院民族成藥的總銷售金額分別為1 152 451.71、1 053 336.19、1 051 453.21 元，3 年總銷售金額呈緩慢下降的趨勢。3年中，銷售金額排序居榜首的始終是巴特日七味丸;消痛貼膏、獨一味膠囊銷售金額呈迅速下降趨勢，清感九味丸則連續(xù)3年增幅最大。3年中，只有二十五味珍珠丸因特殊原因退出藥房，其他品種均未增減，見表1。

表1 2009—2011年我院門診藥房民族成藥銷售金額(元)、DDDs及其排序Tab 1 Consumption sum(Yuan)、DDDs and their order of ethnic drugs in the outpatient pharmacy of our hsopital during 2009-2011

2.2 2009—2011年我院門診藥房民族成藥DDC及其排序

3年中，DDC變化最大的藥品是十味龍膽花顆粒，通滯蘇潤江膠囊、扎沖十三味始終居前3位中，見表2。

表2 2009—2011年我院門診藥房民族成藥DDC及其排序Tab 2 DDC and their order of ethnic drugs in the outpatients of our hospital during 2009-2011

2.3 2009—2011年我院門診藥房民族成藥排序比

2009—2011年我院門診藥房民族成藥排序比接近1.0(0.8～1.2)的藥品為冰黃膚樂軟膏、祖卡木顆粒、肉蔻五味丸、巴特日七味丸，占藥品種類的1/3;正偏離最高出現(xiàn)在西帕依固齦液，負偏離最高出現(xiàn)在通滯蘇潤江膠囊，見表3。

表3 2009—2011年我院門診藥房民族成藥排序比Tab 3 Order ratio of ethnic drugs in the outpatient pharmacy of our hospital during 2009-2011

3 討論

3.1 民族藥的發(fā)展

民族醫(yī)藥是我國各少數(shù)民族傳統(tǒng)醫(yī)藥的統(tǒng)稱，是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥的組成部分。我國是個多民族國家，各民族在與疾病抗爭、維系民族生存繁衍的過程中，以各自的生活環(huán)境、自然資源、民族文化、宗教信仰等為根基，創(chuàng)立了具有本民族特色的醫(yī)藥體系。我們少數(shù)民族使用的、以本民族傳統(tǒng)醫(yī)藥理論和實踐為指導的藥物，稱為民族藥。

目前，民族成藥以藏、蒙、維、傣、壯等少數(shù)民族為主。其中藏藥講究調(diào)伏增效，即各類藥物適配對治:根對治骨骼病，枝對治脈絡病，莖對治肌肉病，葉對治六腑病，葉液對治骨髓病，芽對治骨血精液病，花對治眼病，果實對治內(nèi)臟病，尖對治頭部病，外皮即樹干下部之皮對治皮膚病，韌皮治筋病，樹脂對治四肢病。蒙藥歷來非常重視對藥材的炮制，根據(jù)疾病的性質(zhì)，對藥材進行炮制，有時由于疾病的不同，對一種藥材有多種方法進行炮制。維藥在治療前列腺炎、心血管系統(tǒng)疾病、腫瘤、皮膚病、糖尿病等疾病上有獨特療效。傣藥以“四塔”、“五蘊”學說為核心，動物藥在其中占有重要地位。壯藥多血肉品，善解毒但尚未形成完整的體系。

《中華人民共和國藥典》是國家制定和修訂的具有法定性質(zhì)的藥品標準。自1953年至今，已出版了9版，其中2000年版的《中華人民共和國藥典》共收載民族成藥30種，而2010年版的《中華人民共和國藥典》給其中的25種添加了鑒別標準，可定量測定的有5種。由此可見，我國的民族成藥正在向規(guī)范化的國際標準邁進。

3.2 我院門診藥房民族成藥外用品種獨占鰲頭

2009—2011年，我院門診藥房使用的民族成藥主要有冰黃膚樂軟膏、青鵬膏、消痛貼膏和西帕依固齦液等，前三者均為奇正藥業(yè)出品的藏藥，后者為新疆奇康哈博公司出品的維藥。

冰黃膚樂軟膏由大黃、姜黃、硫黃、黃芩、甘草、冰片、薄荷等組成，具有清熱解毒、活血祛風、殺菌消炎、止癢潤燥的作用。其中大黃、姜黃、硫黃、黃芩、冰片等經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實，對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等革蘭陽性和革蘭陰性細菌及常見致病性真菌均有抑制作用，并具有抗炎作用;硫黃外用有殺蟲抗炎和促進皮膚角質(zhì)剝離及角質(zhì)促成等作用。其與維A酸合用治療尋常痤瘡，取得較好療效，且價格低廉、方便實用、不良反應小，為我院微量元素?？崎T診醫(yī)患所喜愛。

青鵬膏為藏族經(jīng)典傳統(tǒng)驗方，具有行氣活血、祛風除濕、消腫止痛之功效，主要用于治療組織損傷造成的疼痛、腫脹、瘀斑、功能障礙等方面的骨傷科疾患。方中三子(余甘子、訶子及毛訶子)等一些藥物，其有效成分在體內(nèi)經(jīng)人體微循環(huán)被滲透吸收從而產(chǎn)生療效，達到內(nèi)調(diào)的目的。結(jié)合藥效學及臨床試驗結(jié)果顯示[4]，青鵬膏配伍合理，療效明顯確切，適用于類風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、急慢性扭挫傷、肩周炎等骨關節(jié)疼痛癥，現(xiàn)已廣泛應用于臨床如骨科、傷科及中醫(yī)科。

消痛貼膏由獨一味、水柏枝、棘豆、水牛角等西藏高原特有的天然藥物，經(jīng)特殊低溫真空脫水工藝精制而成，含有散瘀痛、強筋骨、干黃水(中醫(yī)之祛痹痛)的極強活性藥物成分，有活血化瘀、消腫止痛之功效。用于急慢性扭挫傷、跌打瘀痛、骨質(zhì)增生、風濕及類風濕疼痛，亦用于落枕、肩周炎、腰肌勞損和陳舊性傷痛等。由于止痛效果顯著，也在臨床上用于初期癌性疼痛的緩解。

西帕依固齦液[5]的主要成分為沒食子，是沒食子蜂科沒食子蜂的幼蟲，寄生在殼斗科植物沒食子樹幼枝上所產(chǎn)的蟲櫻閉，它具有固澀、燥濕、止血、消炎和防腐之功效。其中鞣質(zhì)成分，尤其是沒食子酸具有收斂、解毒、抗菌、抗病毒等功效。在西藥成分漱口液眾多的今天，西帕依固齦液以傳統(tǒng)中藥成分一枝獨秀地屹立于口腔科領域，為廣大病患帶來福音。

由以上敘述可知，我院外用民族成藥備受青睞的原因是中藥成分安全性大，祖?zhèn)髅胤蒋熜Т_切，可與多種西藥聯(lián)合配伍，增強治療效果，應在臨床推廣使用。

3.3 造成臨床用藥偏重的可能因素

3.3.1 民族成藥口服制劑成分復雜:由上述各表可以看出，并不是所有的民族成藥都能夠受到廣泛的信任。原因可能是口服品種的成分過于復雜，導致其中的藥品不良反應增加而藥物療效又不確切。例如二十五味珍珠丸處方組成為珍珠、肉豆蔻、石灰華、草果、丁香、降香、豆蔻、核子、檀香、余甘子、沉香、肉桂、毛核子、螃蟹、木香、冬葵果、蓽撥、短穗兔兒草、金礞石、牛黃、麝香、香旱芹、紅花、水牛角、黑種草籽等[6]，其作用是安神開竅，用于腦卒中、半身不遂、癲癇、口眼歪斜、昏迷不醒、神志紊亂、譫語發(fā)狂等。經(jīng)有關藥學研究表明，二十五味珍珠丸中主要藥物珍珠含16種以上無機元素，以碳酸鈣為主，還富含氨基酸，其中以甘氨酸和丙氨酸的含量最高。天然元素成分必然引起患者本身的一些特殊反應，如鈣成分對于血鈣偏高的病患則不宜使用，又如其中的利尿成分冬葵果、金礞石、螃蟹則不適合與正在使用利尿劑的高血壓患者使用。民族藥多以入藥味數(shù)命名，二十五味尚不算多，更有五十味、七十味等。藥物成分越多，藥理作用越難掌握，導致醫(yī)生用藥猶豫不決，也不能給患者以信心。

3.3.2 民族成藥中毒性成分的影響:民族藥本身源于自然，自然界中的毒性成分又源于植物、動物或礦物。民族藥成分復雜，其有可能含有毒性成分。如蒙藥“草烏”與“查干泵嘎”、彝藥“都拉”、藏藥“鐵棒槌”、納西族藥“雪上一枝蒿”等同屬烏頭類藥，都含有毒性成分烏頭堿或中烏頭堿、次烏頭堿[7]。上述藥物使用不當，都能引起藥物中毒，產(chǎn)生心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)的毒性反應。民族藥品種來源多樣，由于歷史的原因，民族藥的品種來源存在混亂現(xiàn)象，一些民族藥的基源有數(shù)種甚至十多種。藥物的基源不同，其所含的化學成分、生物活性和毒性也會有所差異。另外，一些民族成藥在不同的少數(shù)民族地區(qū)用藥習慣不同，存在地區(qū)性的習慣用藥，會有“同名異物”、“同物異名”等問題，也造成了一定的品種混亂。如民族藥“急性子”在維吾爾藥中，其來源為鳳仙花科植物鳳仙花的種子[8]，在苗藥中其來源為大戟科植物續(xù)隨子的全草[9]，兩者雖同名但來源不同，其化學成分及毒性反應亦應不同，前者具有抑制排卵的不良反應，而后者具有致癌和胃腸黏膜刺激作用，服用過量可致持續(xù)性腹痛、惡心、嘔吐、精神不振、嗜睡等不良反應。而現(xiàn)在臨床使用的多以成藥形式出現(xiàn)，無法得知最初的民族藥是如何采集的，自然也就無法估量其制成成藥后所產(chǎn)生的不良反應。因此，國家需要在生產(chǎn)和檢驗環(huán)節(jié)加強監(jiān)管力度，出臺更高的標準，這樣生產(chǎn)出來的民族成藥才能摒棄糟粕，去偽存精，更好地為臨床服務。

3.3.3 民族成藥中的重金屬:我國部分少數(shù)民族，如藏族、蒙古族、維吾爾族、回族等有使用含重金屬的礦物藥的習慣，而重金屬藥的使用依據(jù)還有待研究和重新評價。此外，植物類藥材在種植、加工過程中也易受到重金屬的污染，如在植物藥材規(guī)?；N植過程中不規(guī)范使用農(nóng)藥，在藥材加工階段使用的金屬類加工器具等都有可能使藥材的重金屬含量超標。藥材中含有重金屬限制了民族藥品種的推廣與國際化。重金屬元素長期攝入后在人體內(nèi)慢性蓄集，會加速人體內(nèi)微量元素的排出，從而導致人體內(nèi)微量元素的失衡而造成人體不良反應的發(fā)生。有研究表明，過量的鉛劑量攝人會導致鈣、鋅元素排出的增加，大鼠全血鉛與骨組織中的鋅鈣含量呈反相關系，兒童頭發(fā)中鋅與鉛含量呈非常顯著性負相關，鎘和鉛與鋅、銅、鐵之間呈負相關。中藥中重金屬元素含量與中藥的成分、栽培環(huán)境與方法有密切的相關，包括土壤、水源、施加的化肥及噴灑農(nóng)藥等，也與藥材的運輸、包裝及儲存的因素有關。為了和國際接軌，我國已制定了《中國藥材生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》(GAP)，現(xiàn)以加拿大對藥物中重金屬含量的要求[鉛為 0.29 μg·kg－1·d－1、汞為0.29 μg·kg－1·d－1、砷為 0.14 μg·kg－1·d－1、鎘為 0.09 μg·kg－1·d－1(人均重以70 kg計)做以下對比。以二十五味珍珠丸為例，每4丸重1 g，1次1 g，1日1～2次，換算成人均服用量:鉛為0.22 μg·kg－1·d－1、汞 ＜ 0.01 μg·kg－1·d－1、砷為 0.07 μg·kg－1·d－1、鎘為 0.005 μg·kg－1·d－1(人均重以 70 kg 計)[10]。

綜上所述，2009—2011年我院門診應用民族成藥以安全、高效、價廉為原則，在保證不存在明顯配伍禁忌的基礎上，適當增加民族成藥的使用量，擴大民族成藥的受益范圍。不迷信民族秘方、也不排斥各民族傳統(tǒng)是我院行醫(yī)的一貫宗旨。

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[9]國家中醫(yī)藥管理局《中華本草》編委會．中華本草·苗藥卷[M]．貴陽:貴州科技出版社，2005．

[10]張雪菊，周 玲，楊 寧．藏藥二十五味珍珠丸中重金屬元素分析[J]．中國藥事，2010，24(4):344-346．