2009—2011年衛(wèi)生部北京醫(yī)院第二類精神藥品應用分析

杜燕京，梁曉麗，穆 林，劉 蕾(衛(wèi)生部北京醫(yī)院藥學部，北京100730)

精神藥品是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品，依據(jù)其對人產(chǎn)生的依賴性和危害程度，分為第一類和第二類精神藥品，第二類精神藥品在臨床的使用頻率遠高于第一類精神藥品。隨著人們生活節(jié)奏的加快和社會壓力的不斷增加，第二類精神藥品的使用量也逐年增加，為了解我院第二類精神藥品的使用情況及不斷加強對其的管理，本文對2009—2011年我院第二類精神藥品應用情況進行統(tǒng)計分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院計算機管理系統(tǒng)中2009—2011年第二類精神藥品的應用數(shù)據(jù)，包括藥品通用名、規(guī)格、消耗量和銷售金額等。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)為指標的分析方法，對2009—2011年我院第二類精神藥品的用藥金額、用藥頻度(DDDs)、限定日費用(defined daily cost，DDC)等進行統(tǒng)計分析。DDD是指為達到主要治療目的用于成人的平均日劑量，DDD采用WHO推薦的 DDD 值[1](http://www．whocc．no/atcddd/)，若藥物未被收載則參照《新編藥物學》(第17版)[2]和藥品說明書確定。用藥頻度(DDDs)=該藥年銷售總量/該藥的DDD值，同一藥品不同劑型因DDD不同，需分別計算DDDs后將所得DDDs相加，即為該藥的總DDDs。DDDs可反映藥物的使用頻次和用藥結(jié)構(gòu)變化，該值越大，反映患者對該藥的選擇性傾向越大，用藥人次越多。DDC=該藥年銷售總金額/該藥的DDDs值，DDC反映患者使用該藥品的平均日費用[3]。排序比(B/A)=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)，排序比可在一定程度上反映銷售金額與用藥人數(shù)的同步性，比值越接近1，表明該藥銷售金額與DDDs同步性越好;比值＞1，表明該藥品價格較低;比值＜1，表明藥品價格較高。

2 結(jié)果

2009—2011年我院銷售金額排序前10位第二類精神藥品見表1;2009—2011年我院DDDs排序前10位第二類精神藥品及其DDC見表2;2009—2011年我院DDDs排序前10位第二類精神藥品B/A見表3。

表1 2009—2011年我院銷售金額排序前10位第二類精神藥品Tab 1 Top 10 psychotropic drugs of categoryⅡranked by consumption sum during 2009-2011

表2 2009—2011年我院DDDs排序前10位第二類精神藥品及其DDCTab 2 Top 10 psychotropic drugs of categoryⅡranked by DDDs and their DDC during 2009-2011

表3 2009—2011年我院DDDs排序前10位第二類精神藥品B/ATab 3 B/A of the top 10 psychotropic drugs of categoryⅡranked by DDDs during 2009-2011

3 討論

3.1 各年度銷售金額排序前10位第二類精神藥品

我院是以老年病為主的綜合性三級甲等醫(yī)院，來我院就診的老年患者居多，第二類精神藥品應用品種多樣化，3年來我院臨床應用的第二類精神藥品共23種，分別為苯二氮類(包括不同劑型)14種、巴比妥類(包括不同劑型)3種、其他類6種。

由表1可見，2009—2011年第二類精神藥品的銷售金額分別為1 845 577.58、1 935 057.23和3 402 665.93元，呈逐年上升趨勢，2010年銷售金額比2009年增長了4.85%，2011年銷售金額比2009年增長了84.4%，這不僅與我國精神疾病的發(fā)病率呈上升趨勢有關，也與人們越來越重視精神障礙的治療有關。2011年銷售金額增長過快，是由于該年馬來酸咪達唑侖片銷售金額增長率明顯增加，與2009年相比達到100.2%，氟西泮片增長率達到511.7%，及新引進第二類精神藥品地佐辛注射液，應當引起臨床適當重視，避免藥物濫用。3年銷售金額排序前10位第二類精神藥品占各年度第二類精神藥品銷售金額的比例分別為98.99%、98.45%和98.79%，均在98%以上。

3年來銷售金額始終居前2位的為馬來酸咪達唑侖片和酒石酸唑吡坦片，居第3位的分別為馬來酸咪達唑侖注射液、奧沙西泮片和地佐辛注射劑。3年來，馬來酸咪達唑侖片劑和注射劑的銷售金額占各年度總金額的比例較高，分別為58.7%、45.9%和56.2%。馬來酸咪達唑侖具有典型的苯二氮類藥理活性，可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛作用。其起效快，可延長總睡眠時間，而對快波睡眠(REM)無影響，服藥后可縮短入睡時間(一般自服藥到入睡只需20 min)，且無耐藥性和戒斷癥狀或反跳，得到患者的廣泛認可。其注射劑用于外科手術或診斷檢查時誘導睡眠、重癥監(jiān)護病房(ICU)患者鎮(zhèn)靜等，在臨床得到廣泛應用。劉峰等報道咪達唑侖注射液治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(RSE)，起效快(1～5 min)，在體內(nèi)代謝快，對血壓及呼吸的抑制較傳統(tǒng)藥物小，對地西泮不能控制的RSE安全有效，劑量容易掌握，對各年齡段均有效，近年來有成為治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)標準療法的趨勢[4]。酒石酸唑吡坦片占各年度總銷售金額的比例分別為20.2%、28.0%和15.1%。地佐辛注射液是2011年新購進的第二類精神藥品，其銷售金額占本年度總銷售金額的12.8%，成為后起之秀。地佐辛為κ受體激動劑及μ受體阻斷劑，是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，用于術后痛、內(nèi)臟及癌性疼痛。鎮(zhèn)痛作用強于噴他佐辛，緩解術后疼痛的鎮(zhèn)痛強度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當，其靜脈注射吸收迅速，15 min內(nèi)即可生效，因此在術后應用比較廣泛。潘蓓報道地佐辛、芬太尼及芬太尼聯(lián)合曲馬多用于全子宮切除術后鎮(zhèn)痛的臨床效果比較，3組術后鎮(zhèn)痛效果(VAS)評分組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義。術后6、12 h地佐辛組VAS評分均明顯低于芬太尼聯(lián)合曲馬多組(P＜0.05)。術后0.5、6、12 h地佐辛組鎮(zhèn)靜效果(Ramsay)評分均明顯高于芬太尼組，惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于芬太尼聯(lián)合曲馬多組(P＜0.05)。地佐辛0.8 mg·kg－1術后靜脈鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼0.016 mg·kg－1和芬太尼0.008 mg·kg－1聯(lián)合曲馬多 6.5 mg·kg－1，不良反應發(fā)生率較低[5]。由于本品可引起呼吸抑制，因此應在醫(yī)院內(nèi)使用，且與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑合用可產(chǎn)生協(xié)同作用，對麻醉藥有身體依賴性的患者不推薦使用。

3.2 各年度DDDs排序前10位第二類精神藥品及其DDC

由表2可見，3年來我院第二類精神藥品DDDs呈逐年上升趨勢，各年度DDDs排序前10位第二類精神藥品中苯二氮類占8個品種，其他2個品種為酒石酸唑吡坦片和鹽酸曲馬多緩釋片。苯二氮類藥仍占市場的主導地位，這可能是因為苯二氮類藥在臨床已有多年的用藥經(jīng)驗，且該類藥療效確切、使用安全、依賴性小、長期應用戒斷癥狀輕、過量易被喚醒、價格便宜、DDC較低，因此成為鎮(zhèn)靜催眠藥的首選。而巴比妥類藥不良反應較大，與苯二氮類相比，更易產(chǎn)生依賴性，戒斷癥狀亦較重;且肝臟藥物代謝酶活性增高，可加速此類藥的代謝，也是產(chǎn)生耐受性、依賴性的原因。巴比妥類藥也為肝藥酶誘導劑，可加快洋地黃毒苷、口服抗凝血藥等的代謝，因此近年來臨床應用逐漸減少，僅在抗驚厥與癲癇持續(xù)狀態(tài)使用。

酒石酸唑吡坦為咪唑吡啶類催眠藥，為新型的鎮(zhèn)靜催眠藥，其DDDs值占各年度總DDDs值的比例分別為17.6%，24.0%和19.2%。作用類似苯二氮類，但可選擇性地與苯二氮型受體或受體結(jié)合，調(diào)節(jié)氯離子通道，具有較強的鎮(zhèn)靜、催眠作用，但抗驚厥、抗焦慮和肌肉松弛作用較弱，血藥濃度達峰時間為0.5～3 h，血漿半衰期為2～4 h，治療量下不產(chǎn)生蓄積和殘余效應，臨床限用于偶發(fā)性和暫時性失眠的治療。其不良反應有順應性遺忘癥、行為和意識障礙、激動易怒、罕見的夢游癥等，臧若紅等[6]報道其與抗抑郁藥文拉法辛合用引起幻覺?！端幬锞淇煊崱肪娣镁剖徇蜻撂箷r不能飲酒，與其他中樞抑制藥聯(lián)用時需要警惕，僅限短期使用，在嚴密醫(yī)療監(jiān)護下最長可使用4周，以降低藥品風險，減少不良反應的發(fā)生。

新型的第二類精神藥品鹽酸曲馬多緩釋片由于其治療劑量無呼吸抑制、便秘、欣快感或心血管反應發(fā)生，有很好的鎮(zhèn)痛作用，在臨床上廣泛用于各種疼痛，對于中度疼痛的惡性腫瘤患者鎮(zhèn)痛符合WHO倡導的階梯療法，可延緩患者對藥物的成癮性，延長患者存活時間，雖然日均費用較大，但仍在我院使用頻度較大，且日均費用逐年略有下降。

3年來DDDs排序前3位的為馬來酸咪達唑侖片、艾司唑侖片和酒石酸唑吡坦片，其中馬來酸咪達唑侖片的DDDs值占各年度總DDDs值的比例分別為33.4%、25.8%和41.3%;艾司唑侖片的 DDDs值占各年度總 DDDs值的比例分別為30.3%、31.8%和25.2%。DDDs排序居第4、5位的分別為地西泮片和勞拉西泮片。艾司唑侖的血漿半衰期為10～24 h，相對其他苯二氮類藥短，安全范圍大，且DDC最低，因此在臨床的使用頻率位居前列。地西泮血漿半衰期長，為20～70 h，服用后亦很快起效，藥物作用時間長達24 h，適于失眠早醒者，但次日會有昏沉感[7]。勞拉西泮與地西泮藥理作用相似，但抗焦慮作用強于地西泮，誘導入睡作用明顯，血漿半衰期約為10～18 h，反復應用易產(chǎn)生依賴性。奧沙西泮是地西泮的主要代謝產(chǎn)物，藥理作用與地西泮相似但較弱，其血漿半衰期較短，為5～15 h，消除快，不經(jīng)過肝酶CYP代謝，而是在肝臟直接與葡萄糖醛酸共價結(jié)合后經(jīng)腎臟排出，血漿清除率為0.9～2.0 mL·min－1·kg－1。奧沙西泮在人體內(nèi)的藥代動力學受年齡及肝功能的影響較小，存在性別差異，嗜睡、共濟失調(diào)等不良反應較少，成癮性較其他苯二氮類藥小，臨床上最常用于焦慮癥、失眠癥及酒精戒斷的治療，尤其適用于輕度肝損害及老年患者[8]。但需引起注意的是奧沙西泮與其他苯二氮類藥相似，由于藥物可抑制呼吸，故慢性阻塞性肺疾病患者禁用;而藥物對中樞的抑制可加重急性酒精中毒的意識障礙;藥物的抗膽堿能作用可會使閉角型青光眼病情加重;且由于藥物可產(chǎn)生耐受，故應避免長期規(guī)律使用，建議根據(jù)病情需要或在癥狀產(chǎn)生時使用。來我院就診的老年患者居多，3年來奧沙西泮DDDs從第8位上升至第6位，但較高的DDC限制其臨床的廣泛使用。

氯硝西泮與阿普唑侖多用于抗焦慮、抗驚恐，3年來DDDs相對較平穩(wěn)，變化不大。臨床應用苯二氮類催眠藥應根據(jù)其血漿半衰期的長短進行個體化給藥，以適合不同的睡眠障礙患者。扎來普隆為新的非苯二氮類催眠藥，2010年我院才開始使用，但其DDDs排序已進入前10位，其為第一個吡唑嘧啶類催眠藥，與傳統(tǒng)的苯二氮類藥相比，可選擇性結(jié)合苯二氮類受體，用于成年人及老年人失眠的短效治療，成癮性比苯二氮類弱。與艾司唑侖相比，扎來普隆對早段失眠的改善更為明顯，且停藥后反跳率較低，治療睡眠障礙安全有效[9]。雖然其DDC較高，但已為臨床大量使用。咪達唑侖注射液主要在住院患者中應用，因此銷售金額雖然在前5位，但DDDs排序明顯靠后，且有所下降。

3.3 各年度DDDs排序前10位第二類精神藥品B/A

由表3可見，3年來馬來酸咪達唑侖片和扎來普隆分散片B/A比值相對接近1，表明這2種第二類精神藥品的銷售金額與DDDs同步性較好，在臨床應用中得到廣泛認可。鹽酸曲馬多緩釋片次之，酒石酸唑吡坦片和奧沙西泮片相同，但藥品價格均相對較高。咪達唑侖注射液的銷售金額較高，DDC相對高于其他第二類精神藥品同步性較差，這與其適應證和價格較高有關。艾司唑侖片、地西泮片B/A比值相對較高，同步性較差，表明藥品價格偏低，造成的原因可能與傳統(tǒng)藥物制定的藥品價格一直沿用至今有關。就同步性而言，醫(yī)保報銷范圍也是患者選擇藥物的考慮因素之一。

我院第二類精神藥品用量及銷售金額均呈逐年上升趨勢，基本符合我國目前第二類精神藥品的發(fā)展現(xiàn)狀。臨床醫(yī)師在用藥時應嚴格掌握用藥指征，用藥個體化，盡可能從心理角度恢復患者的自信心，避免長期使用精神藥品，防止產(chǎn)生藥物依賴性。藥師應做好用藥指導和監(jiān)督，嚴格控制每張?zhí)幏较薅考氨苊?種精神藥品聯(lián)合應用，以促進更為合理的用藥，保證用藥安全。

[1]WHO．ATC/DDD Index 2012[EB/OL]．http://www．whocc．no/atc-ddd-index/．

[2]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學[M]．第17版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:721-773．

[3]李虹君，王 靜．2010年我院第二類精神藥品臨床應用分析[J]．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11(7):604-606．

[4]劉 峰，雷 剛．咪達唑侖對難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的療效分析[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(11):1401-1401．

[5]潘 蓓．地佐辛、芬太尼及芬太尼聯(lián)合曲馬多用于全子宮切除術后鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J]．中華全科醫(yī)學，2011，9(1):31-98．

[6]臧若紅，于 冉．酒石酸唑吡坦與文拉法辛合用致幻覺[J]．藥物不良反應雜志，2010，12(2):143-144．

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[8]羅 濤，郝 偉．奧沙西泮的研究進展[J]．國際精神病學雜志，2010，37(4):244-247．

[9]遲 勇．扎來普隆膠囊與艾司唑侖片對比治療失眠癥的臨床療效觀察[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，11(6):18-20．