干預(yù)前后Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析

張 郁(天津市第一中心醫(yī)院藥劑科，天津 300192)

抗菌藥物的使用對(duì)預(yù)防手術(shù)切口感染發(fā)揮了重要的作用[1]。在外科領(lǐng)域中，抗菌藥物的應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)普遍，但是隨著抗菌藥物新品種大量進(jìn)入臨床以及抗菌藥物應(yīng)用的過度和濫用，致使臨床細(xì)菌耐藥問題日益嚴(yán)重。因此正確應(yīng)用抗菌藥物，對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)管，特別是Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行合理的用藥監(jiān)控，是臨床藥學(xué)的主要工作內(nèi)容之一[2]。本研究通過考察衛(wèi)生部辦公廳頒布《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(簡(jiǎn)稱《通知》)及我院采取相應(yīng)干預(yù)措施前后抗菌藥物臨床應(yīng)用差異，為進(jìn)一步加強(qiáng)與規(guī)范我院Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的合理性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2007年1月—2008年12月Ⅱ類切口手術(shù)出院病歷中，分別按3、6、9、12月份時(shí)間段以隨機(jī)抽樣法抽取200例作為非干預(yù)組;同法抽取2009年1月—2010年12月Ⅱ類切口手術(shù)出院病歷200例為干預(yù)組。本次研究是考察一項(xiàng)干預(yù)措施的實(shí)施情況，是考察一個(gè)醫(yī)院全體醫(yī)生的執(zhí)行情況。

1.2 方法

1.2.1 病例采集方法:本次研究采用病例對(duì)照的方法，采集不同時(shí)間段的Ⅱ類手術(shù)切口出院病歷共計(jì)400份，分為干預(yù)組和非干預(yù)組，各組分別收集住院患者性別、年齡、科別、住院天數(shù)、手術(shù)情況、體溫、抗菌藥物種類及費(fèi)用等信息。同時(shí)記錄用藥、是否感染及抗菌藥物聯(lián)用情況等。

1.2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法:數(shù)據(jù)錄入Excel表格，采用PASW 18.0(SPSS 18.0)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析處理。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

干預(yù)組與非干預(yù)組患者男女比例、平均年齡、基礎(chǔ)健康狀況比較見表1。

表1 2組患者性別、年齡比較(例)Tab 1 Patients’age and sex of two groups(cases)

2.2 聯(lián)合用藥

非干預(yù)組與干預(yù)組單用抗菌藥物的比例分別為56.5%(113例)和62%(124例)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);二聯(lián)應(yīng)用抗菌藥物的比例分別為42.5%(85例)和36%(72例)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);三聯(lián)應(yīng)用抗菌藥物的比例分別為1%(2例)和2%(4例)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);非干預(yù)組與干預(yù)組剔除產(chǎn)科、婦科后，二聯(lián)應(yīng)用抗菌藥物分別為30例和13例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，三聯(lián)應(yīng)用抗菌藥物差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況比較Tab 2 Drug combination before and after intervention

2.3 給藥時(shí)間

術(shù)前0.5～2 h給予預(yù)防用藥第1劑者，非干預(yù)組僅有14例，而進(jìn)行用藥干預(yù)后上升為79例，干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);術(shù)中給藥時(shí)間比較，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后給藥情況干預(yù)組優(yōu)于非干預(yù)組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表3 干預(yù)前后圍術(shù)期各階段給藥情況比較(例)Tab 3 Perioperative drug use(in each stage)before and after intervention (cases)

2.4 不同給藥時(shí)間的合理性評(píng)價(jià)

初次給藥時(shí)間及術(shù)后用藥情況，干預(yù)組明顯好于非干預(yù)組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)中用藥情況比較，干預(yù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 干預(yù)前后不同給藥時(shí)間的合理性比較(例)Tab 4 Rationality in different time of administration of antibiotics before and after intervention(cases)

2.5 住院天數(shù)、體溫及平均費(fèi)用

干預(yù)組與非干預(yù)組患者用藥前后體溫改變比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)組住院天數(shù)顯著低于非干預(yù)組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而干預(yù)前后住院藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 干預(yù)組與非干預(yù)組患者住院天數(shù)、體溫及藥品費(fèi)用情況比較(±s)Tab 5 Days of hospital stay，body temperature and drug costs before and after intervention(±s)

表5 干預(yù)組與非干預(yù)組患者住院天數(shù)、體溫及藥品費(fèi)用情況比較(±s)Tab 5 Days of hospital stay，body temperature and drug costs before and after intervention(±s)

組別 住院天數(shù)/d 體溫變化/℃ 藥品費(fèi)用/元 抗菌藥物費(fèi)用/元非干預(yù)組 11.40±7.18 0.331±0.340 3 942.93±7 303.75 1 024.07±869.91干預(yù)組 9.35±5.69 0.333±0.373 3 434.57±3 121.96 1 052.00±1 445.31 t檢驗(yàn) P＜0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05

2.6 不合理用藥情況

根據(jù)《通知》中對(duì)各部位手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物種類的規(guī)定，并以說明書為參考，對(duì)該種抗菌藥物的使用頻次進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，在藥品品種選擇、治療頻次及術(shù)后用藥方面，干預(yù)組均優(yōu)于非干預(yù)組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 干預(yù)前后不合理用藥情況比較Tab 6 Irrational use of antibiotics before and after intervention

3 討論

抗菌藥物是我國(guó)臨床應(yīng)用廣泛的一類藥物，約占所有臨床用藥的30%～50%。近二三十年來抗菌藥物耐藥迅速發(fā)展，不僅成為臨床治療上一大棘手問題，而且成為微生物生態(tài)學(xué)和公共衛(wèi)生安全問題的重大威脅，因此如何應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界亟需應(yīng)對(duì)的問題[3]。圍術(shù)期是指患者因需手術(shù)治療，自住院時(shí)起至本次手術(shù)相關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。圍術(shù)期內(nèi)抗菌藥物的使用十分普遍和廣泛，合理選擇和使用抗菌藥物，可以有效降低手術(shù)部位感染發(fā)生率，并最大限度保護(hù)患者的生命安全[4]。本項(xiàng)研究就是以此為前提，通過國(guó)家政策執(zhí)行及院內(nèi)干預(yù)雙重措施來規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。從研究結(jié)果來看，干預(yù)效果明顯，圍術(shù)期預(yù)防性用藥趨于合理，說明我院臨床醫(yī)生認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家政策，且臨床用藥干預(yù)措施有效可行。

3.1 抗菌藥物的選擇

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物要根據(jù)手術(shù)種類、手術(shù)野可能的污染菌選用合適的藥物，大量濫用廣譜抗菌藥物，可能導(dǎo)致菌群失調(diào)、誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生[5]?！锻ㄖ分忻鞔_規(guī)定了各部位手術(shù)應(yīng)該選擇的抗菌藥物品種，原則上應(yīng)該選用療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。通常選擇頭孢菌素，且以第1、2代頭孢菌素為主，個(gè)別情況下可以選用頭孢曲松等第3代頭孢菌素，應(yīng)避免使用第3代頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑等超廣譜抗菌藥物。迅速起效是預(yù)防用藥的基本要求之一，臨床上一律使用殺菌劑而不用抑菌劑[6]。從研究結(jié)果來看，實(shí)施干預(yù)后，應(yīng)用抗菌藥物的合理性有顯著提高，證明本次研究所采取的干預(yù)措施對(duì)于改善藥品的使用切實(shí)有效。

3.2 聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效、延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生，同時(shí)使各種藥物應(yīng)用劑量減少，降低不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的指征，多用于嚴(yán)重感染、單一藥物不能控制的重癥感染或多重感染，以及需長(zhǎng)程治療而病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染[7]。從研究結(jié)果來看，干預(yù)組二聯(lián)用藥有72例，占36%，非干預(yù)組有83例，占42.5%，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)組聯(lián)合用藥集中在產(chǎn)科第1代頭孢菌素+硝基咪唑類聯(lián)用、婦科手術(shù)第1代頭孢菌素+抗厭氧菌藥聯(lián)用，符合規(guī)范要求。三聯(lián)用藥干預(yù)組有4例，占2%，非干預(yù)組有2例，占1%，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由于本次研究中婦科和產(chǎn)科抗菌藥物聯(lián)用符合規(guī)范要求，因此又統(tǒng)計(jì)了除婦科、產(chǎn)科外，其他科室的抗菌藥物聯(lián)用情況，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組與非干預(yù)組在二聯(lián)用藥上存在顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。一般情況下，在圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物，若確要聯(lián)用，只需二聯(lián)用藥就足以，沒有進(jìn)行三聯(lián)或者四聯(lián)用藥的必要[8]。本次研究說明我院臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥方面已有很大進(jìn)步，但同樣需要進(jìn)一步嚴(yán)格控制，爭(zhēng)取做到預(yù)防用藥能單一用藥絕不聯(lián)用、聯(lián)用有明確指征。

3.3 術(shù)前給藥時(shí)間及合理性評(píng)價(jià)

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)，為保證發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(＞MIC90)，預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥(若用萬古霉素或氟喹諾酮類應(yīng)提前2 h給藥)，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度[9]。本次研究中，干預(yù)組有79例在術(shù)前0.5～2 h初次給藥，占39.5%，非干預(yù)組僅有14例在術(shù)前0.5～2 h初次給藥，占7%，且干預(yù)組其他病例皆為術(shù)前未用藥，而非干預(yù)組還有40余例在術(shù)前＞2 h預(yù)防性用藥。干預(yù)后術(shù)前用藥合理性顯著優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。由此可見，干預(yù)后臨床醫(yī)師對(duì)于初次給藥時(shí)間極為重視，且收到了一定成效。

3.4 術(shù)中給藥時(shí)間及合理性評(píng)價(jià)

外科手術(shù)預(yù)防性用藥基本原則是為使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過3 h或失血1 500 mL以上，建議術(shù)中給予第2劑;除了手術(shù)時(shí)程，還應(yīng)根據(jù)每種抗菌藥物的半衰期(t1/2)及最低抑菌濃度(MIC)來決定追加與否，使抗菌藥物有效覆蓋時(shí)間包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2 h，如果選用半衰期長(zhǎng)達(dá)7～8 h的頭孢曲松，則無須追加劑量[10]。本次研究中，術(shù)中用藥合理性干預(yù)前為79%，干預(yù)后為78%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后依然有31例(占15.5%)手術(shù)時(shí)間＜3 h追加使用抗菌藥物的現(xiàn)象，這可能是臨床醫(yī)師長(zhǎng)期以來的用藥習(xí)慣所致，因此應(yīng)當(dāng)在今后加強(qiáng)術(shù)中抗菌藥物應(yīng)用的教育和管理。

3.5 術(shù)后給藥時(shí)間及合理性評(píng)價(jià)

根據(jù)《指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，總的預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。從研究結(jié)果來看，干預(yù)組有96例(占48%)在 24 h內(nèi)停藥，非干預(yù)組僅有 41例(占20.5%)在24 h內(nèi)停藥，2組比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)后48 h內(nèi)停藥者，干預(yù)組中有 121例(占60.5%)，非干預(yù)組有81例(占40.5%)，2組比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。24 h內(nèi)停藥的患者數(shù)明顯增多，且未發(fā)生1例繼發(fā)性院內(nèi)感染，說明該臨床干預(yù)措施切實(shí)有效，且臨床醫(yī)生執(zhí)行國(guó)家政策態(tài)度認(rèn)真。術(shù)后給藥時(shí)間的減少，不僅降低了患者因用藥時(shí)間過長(zhǎng)而帶來的過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更可以減少因抗菌藥物過度使用而帶來的細(xì)菌耐藥性的增加。

3.6 干預(yù)前后患者體溫變化、住院天數(shù)及藥品費(fèi)用

患者用藥前后體溫變化方面，干預(yù)組與非干預(yù)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明該項(xiàng)干預(yù)措施在減少用藥天數(shù)、降低用藥檔次的同時(shí)達(dá)到了相同的預(yù)防效果，不會(huì)引起院內(nèi)感染的增加，住院天數(shù)則隨著用藥天數(shù)的減少明顯降低(P＜0.05)，住院天數(shù)的縮短間接減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)WHO在世界范圍內(nèi)組織多中心調(diào)查表明，醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物費(fèi)用占藥品費(fèi)用的30%以上[11]。本次調(diào)查研究非干預(yù)組抗菌藥物費(fèi)用占藥品費(fèi)用的26%，干預(yù)組則為30%，均低于WHO的調(diào)查結(jié)果，說明本次調(diào)查研究中涉及病例的抗菌藥物費(fèi)用構(gòu)成比較合理。干預(yù)措施實(shí)施后平均藥品費(fèi)用、平均抗菌藥物費(fèi)用略有降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。根據(jù)此項(xiàng)研究，抗菌藥物應(yīng)用天數(shù)干預(yù)后顯著降低(P＜0.05)，然而平均抗菌藥物費(fèi)用卻無明顯降低，說明還有其他比較復(fù)雜的因素對(duì)其產(chǎn)生影響，或許這與抗菌藥物單價(jià)上升或臨床醫(yī)師選用較為昂貴的抗菌藥物有關(guān)。

3.7 不合理用藥

(1)術(shù)后用藥＞48 h由干預(yù)前的119例降低至干預(yù)后的79例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。長(zhǎng)療程的預(yù)防用藥，不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且容易導(dǎo)致二重感染，增加不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會(huì)[10]。本次研究結(jié)果說明干預(yù)措施有效的同時(shí)，仍然有相當(dāng)數(shù)量的不合理用藥現(xiàn)象存在，應(yīng)加強(qiáng)管理。(2)用藥品種不當(dāng)由干預(yù)前的55例降低至干預(yù)后的15例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。干預(yù)后用藥品種不當(dāng)仍出現(xiàn)15次，說明個(gè)別醫(yī)生的用藥習(xí)慣造成了選擇藥品不當(dāng)?shù)那闆r仍在繼續(xù)，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)引起重視。(3)用藥頻次不當(dāng)從干預(yù)前的48例降低至干預(yù)后的22例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。給藥頻次不當(dāng)說明個(gè)別醫(yī)生對(duì)于藥物在人體內(nèi)的代謝以及藥動(dòng)學(xué)知識(shí)方面的欠缺，認(rèn)為藥物劑量大則治療效果好、藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。其實(shí)，對(duì)臨床所使用的大多數(shù)抗菌藥物來說，即使考慮其抗菌藥物后效應(yīng)，因其在體內(nèi)為一級(jí)代謝，達(dá)到最小殺菌濃度后，其殺菌作用強(qiáng)度并不因血藥濃度的增加而加強(qiáng)，反而會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率;同時(shí)，其代謝速度與劑量無關(guān)，不考慮適當(dāng)?shù)慕o藥次數(shù)，大劑量給藥，容易促使細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，浪費(fèi)醫(yī)藥資源，使治療失敗。所以，要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的藥物代謝動(dòng)力學(xué)知識(shí)的普及及培訓(xùn)[12]。藥物能治病，也能致病。隨著藥物更新?lián)Q代速度的加快，不合理用藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，由此引發(fā)的不良反應(yīng)及藥源性疾病也在不斷增多。如何合理應(yīng)用抗菌藥物，是一個(gè)必須引起高度重視的問題?？偟膩碚f，本次研究最大限度地減少了不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象的發(fā)生，減輕了由此帶來的危害。

4 結(jié)論

圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防感染的作用已得到肯定，《指導(dǎo)原則》及《通知》對(duì)于圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用給出了指導(dǎo)意見，但圍術(shù)期不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象仍不同程度地存在。濫用抗菌藥物不僅造成資源的浪費(fèi)，給患者帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更會(huì)產(chǎn)生抗菌藥物的耐藥性，導(dǎo)致藥源性疾病的發(fā)生。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理，落實(shí)《指導(dǎo)原則》和《通知》，臨床醫(yī)師更應(yīng)引起充分的重視。Ⅱ類切口手術(shù)在手術(shù)整體中占有很大的比例，因此其預(yù)防用藥的合理性與規(guī)范性就顯得尤為重要，其用藥種類、給藥時(shí)間都有明確規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定用藥。本次研究中干預(yù)組與非干預(yù)組患者年齡、性別差異不大，科別比較2組也相對(duì)平行，具有可比性。從研究結(jié)果來看，干預(yù)組在給藥時(shí)間、抗菌藥物選擇等方面均優(yōu)于非干預(yù)組，說明我院醫(yī)務(wù)人員切實(shí)按照《指導(dǎo)原則》及《通知》的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，所實(shí)施的干預(yù)措施切實(shí)有效。但仍存在一些不合理用藥的病例，今后應(yīng)再接再厲，將不合理用藥的現(xiàn)象徹底消滅?？咕幬锏暮侠硎褂檬且豁?xiàng)涉及多學(xué)科的復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院的方方面面，包括各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)、檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員、各級(jí)管理人員等，各級(jí)醫(yī)務(wù)工作者密切配合才能真正做到合理應(yīng)用抗菌藥物?？傊?，干預(yù)組相比非干預(yù)組還是有明顯進(jìn)步的，說明我院在落實(shí)《指導(dǎo)原則》及《通知》方面做足了工作，同時(shí)證明了《指導(dǎo)原則》和《通知》的可行性。

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