362例Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性分析

劉曉敏，陳 亮，王 旭，石麗霞，張 雷(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132013)

衛(wèi)生部2004年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號)(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)、2009年發(fā)布的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號)(以下簡稱38號文件)及《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》中，都重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的管理和控制，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。為更好地貫徹執(zhí)行上級精神及促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，對某院2010年10月—2011年4月Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行了調(diào)查，分析問題所在，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為更好地指導(dǎo)臨床合理用藥提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某院2010年10月—2011年4月全部Ⅰ類切口手術(shù)患者共384例，排除22例術(shù)前出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等感染指征以及病歷資料記錄不全者，共獲取有效病例362例，所有患者圍術(shù)期均預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。其中心血管內(nèi)科28例、普外科74例、骨科96例、神經(jīng)科46例、眼科48例、心胸外科25例、婦科43例。

1.2 方法

設(shè)計(jì)Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查表，查閱病歷，逐項(xiàng)填寫，主要內(nèi)容有:(1)一般信息:病歷號、性別、年齡、入出院時(shí)間、疾病診斷及手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。(2)用藥情況:術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用抗菌藥物名稱、給藥起止時(shí)間、用法與用量等。(3)術(shù)后情況:是否有感染、感染部位、愈合情況。(4)備注:患者屬于哪種特殊情況。根據(jù)《指導(dǎo)原則》和38號文件相關(guān)規(guī)定，對上述情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析其預(yù)防用藥合理性。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

362例患者中，男性196例，女性166例;平均年齡為47.32歲，年齡最小者14歲，年齡最大者85歲;平均住院天數(shù)為11.48 d，住院時(shí)間最短者為2 d，最長者為44 d。青霉素過敏者15例，頭孢菌素過敏者5例。有感染高危因素者:高齡患者(年齡＞70歲)20例;惡性腫瘤免疫力低下者18例;糖尿病者12例;應(yīng)用人工材料或人工裝置等植入物者39例;涉及重要部位(骨關(guān)節(jié)、顱腦、心臟大血管)者98例;手術(shù)持續(xù)時(shí)間＞3 h，創(chuàng)傷大者77例。需要說明的是，多數(shù)患者同時(shí)具有2種以上特殊情況，如77例手術(shù)持續(xù)時(shí)間＞3 h、創(chuàng)傷大者，大多為涉及重要器官和植入物者。

2.2 抗菌藥物使用情況

362例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，只有22例沒有使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為93.92%。

2.2.1 Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間:抗菌藥物首劑大多在術(shù)后開始使用，占63.54%，在術(shù)前0.5～2 h應(yīng)用抗菌藥物者只占2.21%，術(shù)中所有手術(shù)患者均未用藥，術(shù)后持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物大多超過3 d，占77.07%，見表1。

表1 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用時(shí)間Tab 1 Application time of prophylactic antibacterial drugs

表2 患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程Tab 2 Medication duration of prophylactic antibacterial drugs

2.2.3 應(yīng)用頻次排序前10位的抗菌藥物:預(yù)防性應(yīng)用最多的抗菌藥物為頭孢替唑，占33.15%，見表3。

表3 應(yīng)用頻次排序前10位的抗菌藥物Tab 3 Top 10 antibiotics on the list of application frequency

2.2.4 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物種類:預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物涉及11大類20個(gè)品種，其中青霉素類3種、頭孢菌素類3種(第1代頭孢菌素2種、第3代頭孢菌素1種)、β-內(nèi)酰胺+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑2種、頭霉素類2種、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類1種、大環(huán)內(nèi)酯類1種、林可酰胺類1種、氨基糖苷類2種、氟喹諾酮類2種、硝基咪唑類3種、磷霉素類1種。其中第1代頭孢菌素使用最多，占41.16%，具體每類藥物所占比例及使用例數(shù)見表4。

2.2.5 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況:362例調(diào)查患者中，22例未使用抗菌藥物，占6.08%;預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物者多為單一用藥，有259例，占71.55%;二聯(lián)用藥者81例，占22.38%，二聯(lián)用藥多為與硝基咪唑類聯(lián)合使用;未見三聯(lián)、四聯(lián)用藥。

3 討論

3.1 預(yù)防性用藥指征

根據(jù)《指導(dǎo)原則》和38號文件規(guī)定，Ⅰ類切口圍術(shù)期只有4種情況可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[1]。本次調(diào)查的362例患者中，具有用藥指征的共計(jì)184例，占50.83%;無指征用藥166例，占30.94%。各個(gè)科室都存在問題，根據(jù)相關(guān)文件及文獻(xiàn)都具有用藥指征把握不嚴(yán)現(xiàn)象[2，3]。造成這種無指征用藥現(xiàn)象的原因可能與醫(yī)師對《指導(dǎo)原則》和有關(guān)法規(guī)不熟悉、自身無菌觀念淡漠而過分依賴抗菌藥物有關(guān)。

表4 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物種類Tab 4 Category of prophylactic antibacterial drugs used perioperatively

3.2 預(yù)防性用藥起始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間

按照《指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，首次給藥在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)。調(diào)查的362例患者，有109例首劑術(shù)前給藥，術(shù)前1 d給藥的居多，共73例，術(shù)前0.5～2 h給藥的僅有骨科8例，占2.21%;231例首劑術(shù)后給藥，用藥時(shí)間極不正確。另外需要說明的是，雖有8例患者術(shù)前0.5～2 h給藥，但時(shí)間基本都在術(shù)前2 h，使用的藥物也都是頭孢菌素類，雖然該科室有在術(shù)前0.5～2 h給藥的意識，但是應(yīng)弄清這個(gè)時(shí)間段的含義，并不是所有的抗菌藥物首劑時(shí)間都相同。β-內(nèi)酰胺類因輸注時(shí)間短、血漿半衰期短(多為1～2 h)，應(yīng)在術(shù)前0.5～1 h給藥;應(yīng)用萬古霉素或氟喹諾酮類等，為減少快速滴注給藥可能發(fā)生的不良反應(yīng)，滴注時(shí)間均應(yīng)在1 h以上，應(yīng)在術(shù)前2 h給藥。過早或過遲用藥均失去了預(yù)防切口感染的作用[4]。

在用藥持續(xù)時(shí)間上，《指導(dǎo)原則》指出手術(shù)時(shí)間超過3 h或失血量＞1 500 mL，術(shù)中可給予第1劑;總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h。雖然本次調(diào)查有77例手術(shù)時(shí)間超過3 h，但未有1例術(shù)中追加藥物;總預(yù)防用藥時(shí)間偏長，其中5～7 d為135例，所占比例最高(37.29%)，以普外科為最多;超過7 d的比例也不容小視，占30.38%，以骨科、神經(jīng)科為最多，這可能與科內(nèi)患者病情有關(guān)，這2個(gè)科室具有上述特殊情況的患者較多，但用藥時(shí)間也過于偏長，存在不合理現(xiàn)象。這種現(xiàn)象在術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間中也能體現(xiàn)，術(shù)后2 d內(nèi)停藥者占6.36%，超過3 d者達(dá)87.56%?？傮w說來，首次給藥時(shí)間及總預(yù)防用藥時(shí)間都存在著不合理之處。長時(shí)間用藥并不能減少手術(shù)部位的感染，反而增加細(xì)菌的耐藥性，甚至可能引起腸道菌群紊亂，同時(shí)也造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.3 用藥選擇

Ⅰ類切口手術(shù)主要感染危險(xiǎn)菌為革蘭陽性球菌，大多數(shù)無需應(yīng)用抗菌藥物[5]。本次調(diào)查顯示，該院Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥中，藥物選擇大部分合理，使用第1代頭孢菌素的149例、第3代頭孢菌素的22例、林可酰胺類(克林霉素)的32例。其余病例都不合理，主要原因是用藥起點(diǎn)高、兼顧陽性菌和陰性菌，甚至更多地針對陰性菌用藥，沒有結(jié)合手術(shù)類型常見致病菌、手術(shù)切口類型進(jìn)行選擇，盲目用藥。每種藥物都有其作用特點(diǎn)[6]，應(yīng)按其特點(diǎn)及當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)選擇藥物。

3.4 聯(lián)合用藥

Ⅰ類切口手術(shù)一般情況下無需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。該調(diào)查顯示，該院預(yù)防用藥多為單一用藥，為249例，占68.78%;二聯(lián)用藥為81例，占22.38%;沒有三聯(lián)、四聯(lián)用藥現(xiàn)象。多與甲硝唑或替硝唑聯(lián)用，Ⅰ類切口手術(shù)感染危險(xiǎn)菌多為革蘭陽性球菌，無需預(yù)防厭氧菌感染。

由此可見，該院Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在不合理現(xiàn)象，用藥適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間及聯(lián)合用藥與文件各項(xiàng)規(guī)定指標(biāo)相差很大，應(yīng)引起重視。此次調(diào)查結(jié)果可為該院下一步制定合理的Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)措施、規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用與管理、提高合理用藥水平提供參考，同時(shí)建議醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)文件，嚴(yán)格按照文件及相關(guān)資料執(zhí)行;提高手術(shù)技能，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，了解抗菌藥物的藥效及藥動學(xué)，做到合理使用抗菌藥物;臨床藥師也應(yīng)深入臨床，參與患者用藥，就已發(fā)現(xiàn)的問題運(yùn)用到實(shí)際工作中，及時(shí)與主管醫(yī)師溝通，提高醫(yī)師合理用藥的意識，減少不合理用藥情況的發(fā)生[7];另外需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門、感控科的積極參與。相信經(jīng)過多方面共同努力，抗菌藥物的使用一定會越來越規(guī)范，從而更好地完成抗菌藥物專項(xiàng)整治工作，達(dá)到專項(xiàng)整治活動要求的各項(xiàng)指標(biāo)。

[1]衛(wèi)生部辦公廳．關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[J]．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號．

[2]徐關(guān)德，劉繼榮，黃章騫，等．婦科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期未用抗菌藥物的臨床研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(7):1018-1019．

[3]George L．Spaeth．眼科手術(shù)學(xué)——理論與實(shí)踐[M]．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:26．

[4]郭淑玲，白小玲，覃正碧．體外循環(huán)圍手術(shù)期抗菌藥使用回顧性分析[J]．藥物流行病學(xué)雜志，2008，17(3):187-188．

[5]智勇剛，張永軍，彭 曦，等．圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的干預(yù)研究[J]．中國藥房，2010，21(22):2034-2037．

[6]王明建，唐 堯，王建英．我縣10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院100例圍術(shù)期患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析[J]．中國藥房，2009，20(26):2013-2015．

[7]彭 越．臨床藥師干預(yù)Ⅰ類切口圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物情況分析[J]．中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2011，11(9):862-864．