胸椎椎管內(nèi)脊髓外腫瘤誤診2例

戚樹(shù)觀 秋 超 許 莉 侯 群

(浙江省中醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

胸椎椎管內(nèi)脊髓外原發(fā)性腫瘤比較少見(jiàn),早期臨床表現(xiàn)往往不典型,容易誤診,現(xiàn)將誤診的2例報(bào)道如下。

1 病例介紹

例1 患者,女,49歲。因“左下肢疼痛伴發(fā)抖3年”于2011年12月6日來(lái)本院就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左下肢疼痛伴發(fā)抖,皮溫?zé)o明顯升高,無(wú)腫脹,無(wú)關(guān)節(jié)畸形,無(wú)皮疹,疼痛時(shí)行走困難。于某醫(yī)院骨科就診,腰椎攝片未見(jiàn)明顯異常。此后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診,診斷為“神經(jīng)官能癥”。間斷性服用止痛藥(具體不詳)。近來(lái)患者疼痛逐漸加重,遂來(lái)就診。查體∶神志清,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光敏感,顱神經(jīng)(-),左側(cè)胸10平面痛覺(jué)過(guò)敏及觸覺(jué)減退,左側(cè)Babinski(+),左側(cè)Chaddock征(+),左踝陣攣(+)。行胸椎MRI提示∶胸9～11椎體平面椎管內(nèi)占位性病變。增強(qiáng)MRI提示∶胸9～11椎體平面椎管內(nèi)占位性病變,神經(jīng)源性腫瘤可能(圖1)。

圖1 胸椎9～11椎體水平椎管內(nèi)橢圓形異常信號(hào),T1W低信號(hào),T2W高信號(hào),大小約1.4cm×4.8cm。

例2 患者,女,55歲。因“腰部、兩臀及下肢痛、麻木1年余”于2011年10月21日收住本院推拿科?；颊咴V1年前在無(wú)誘因下突然出現(xiàn)腰部、兩臀及下肢疼痛,伴麻木,呈持續(xù)性,疲勞時(shí)癥狀明顯,休息后可緩解,當(dāng)時(shí)無(wú)行走不穩(wěn),無(wú)間歇性跛行,無(wú)頭暈頭痛,無(wú)咳嗽、潮熱、盜汗、消瘦等癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行推拿、牽引、藥物(具體不詳)等治療后癥狀無(wú)明顯緩解。此后腰腿疼痛、麻木反復(fù)發(fā)作,逐年加重。今年3月疼痛加重,就診于省級(jí)某醫(yī)院,查腰椎 MR∶L3～4椎間盤(pán)膨出 ,L4～ S1椎間盤(pán)突出,腰椎骨質(zhì)增生,L4椎體前移。未予具體治療?，F(xiàn)患者腰腿疼痛、麻木明顯,為進(jìn)一步治療,門(mén)診擬“腰突癥”收住入院。入院時(shí)查體∶腰椎生理曲度消失,L3～S1棘突處左右椎旁壓痛,兩臀中肌壓痛,直腿抬高試驗(yàn)∶左側(cè)(-),右側(cè)(+),雙側(cè)“4”字試驗(yàn)(-),屈頸試驗(yàn)(-),左右足拇趾背伸肌力對(duì)稱(chēng)存在,雙下肢肌力V級(jí),肌張力正常。經(jīng)推拿科治療1月余,患者下肢疼痛、麻木加重,神經(jīng)科查體∶神志清,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光敏感,顱神經(jīng)(-),小便不易解,T7以下平面淺感覺(jué)減弱,腹壁反射消失,右下肢感覺(jué)較左下肢差,右下肢肌力Ⅳ級(jí),左下肢肌力Ⅴ級(jí),雙下肢膝反射(+++),左下肢踝陣攣(+),雙側(cè)Babinski征(+),雙側(cè)Chaddock征(+)。轉(zhuǎn)入后行胸椎MRI檢查示∶(1)T4～5椎間盤(pán)水平椎管內(nèi)占位性病變；(2)T6～7椎間盤(pán)輕度膨出(圖2)。后經(jīng)手術(shù)治療確診為神經(jīng)鞘瘤。

圖2 T4～5椎間盤(pán)水平椎管內(nèi)硬膜下,大小約1.6cm×1cm類(lèi)圓形異常信號(hào),T1W呈等信號(hào),T2W呈較低信號(hào)

2 討 論

2.1 誤診分析 2例誤診誤治的過(guò)程教訓(xùn)非常深刻。由于椎管內(nèi)腫瘤位置特殊,早期癥狀和體征無(wú)特異性,故誤診率及漏診率較高[1]。尤以胸腰段椎管內(nèi)腫瘤誤診為腰椎間盤(pán)突出癥最為常見(jiàn)。椎管內(nèi)腫瘤多數(shù)為原發(fā)性良性腫瘤,少數(shù)為繼發(fā)于椎外惡性腫瘤。椎管內(nèi)腫瘤以神經(jīng)鞘瘤最多,占55%～66%,其次為脊膜瘤[2]。神經(jīng)鞘瘤為椎管內(nèi)最常見(jiàn)的一種良性腫瘤,多為局限性緩慢生長(zhǎng),有完整的包膜,約占椎管內(nèi)腫瘤的40%。椎管內(nèi)腫瘤早期最常見(jiàn)的癥狀為神經(jīng)根痛,可累及一根或多根神經(jīng)根。疼痛沿神經(jīng)根分布區(qū)域擴(kuò)展。特點(diǎn)為疼痛在四肢呈線(xiàn)條狀發(fā)布,在軀干呈帶狀發(fā)布,多呈陣發(fā)性發(fā)作；當(dāng)各種原因致使椎管內(nèi)壓力增高時(shí)疼痛加重。隨著病程的發(fā)展,可出現(xiàn)脊髓傳導(dǎo)束受壓癥狀,如病變節(jié)段以下同側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性麻痹,觸覺(jué)、深感覺(jué)的減退或消失及共濟(jì)失調(diào),對(duì)側(cè)的痛溫覺(jué)減退或消失,后期則出現(xiàn)脊髓壓迫綜合征。

例1出現(xiàn)典型左下肢放射性疼痛,且腰椎攝片未見(jiàn)明顯異常,期間誤診為“神經(jīng)官能癥”。究其誤診原因?yàn)閷?duì)椎管內(nèi)腫瘤認(rèn)識(shí)不足,多數(shù)椎管內(nèi)腫瘤發(fā)展緩慢,癥狀、體征特異性不強(qiáng),但也不是沒(méi)有特異性,如胸段腫瘤早期就易產(chǎn)生肌強(qiáng)直及乏力,特別是遠(yuǎn)端的踝部及大拇趾最明顯。此患者3年以來(lái),疼痛陣發(fā)性發(fā)作且逐漸加重,結(jié)合臨床體征應(yīng)考慮脊髓疾病。

例2無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)肢體麻木、感覺(jué)異常并呈進(jìn)行性加重,并伴脊髓傳導(dǎo)束受壓癥狀,誤診為“腰突癥”。究其原因此類(lèi)患者癥狀、體征相似的疾病加大了臨床鑒別難度,甚至有些患者同時(shí)出現(xiàn)兩種癥狀、體征相似的疾病,而且這些患者很少到神經(jīng)科首診。此患者雖有臨床表現(xiàn)及腰椎MRI結(jié)果,支持“腰突癥”診斷,但是1年來(lái)的治療癥狀無(wú)明顯緩解反有加重趨勢(shì),則不能用腰突癥來(lái)解釋,根本原因?yàn)樾刈底倒軆?nèi)腫瘤所致。對(duì)這些患者更應(yīng)行影像學(xué)檢查,結(jié)合病史、體征等綜合分析,早期可獲得較為準(zhǔn)確的診斷。

2.2 誤診預(yù)防 在診療中,應(yīng)細(xì)問(wèn)病史,如果起病緩慢,無(wú)明顯外傷史,癥狀及體征呈進(jìn)行性加重,經(jīng)類(lèi)似癥狀疾病治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)則應(yīng)高度懷疑此病,應(yīng)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查,行診斷性腰穿及脊柱MRI檢查等,以排除脊髓疾患。MRI是診斷椎管內(nèi)腫瘤的首選方法,通過(guò)增強(qiáng),椎管內(nèi)腫瘤顯示較為清楚[3]。對(duì)于這些患者不應(yīng)草率診斷而致誤診。

[1]Doita M,Harda T,Nishida K,et al.Recurrent calcified spinal mening_ioma detected by plain radiograph.Spine,2001,26(11)∶E249

[2]王薇.MRI在椎管腫瘤診斷中的應(yīng)用進(jìn)展.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,12(1)∶51

[3]吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué).北京∶人民衛(wèi)生出版社,2004∶899