峽部入路在甲狀腺手術(shù)中的臨床研究

曾志勤 丁俊理 魏建彬 楊 擁 朱新鋒

廣東省連州市人民醫(yī)院外科一區(qū)，廣東 連州 513400

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)先處理甲狀腺血管，再處理峽部。我科在實際工作發(fā)現(xiàn)先處理峽部，再進(jìn)行甲狀腺血管的離斷及后續(xù)手術(shù)步驟更符合由易到難的手術(shù)分離原則，更利于手術(shù)的進(jìn)行。我科為此設(shè)計前瞻性隨機性單盲對照試驗，比較峽部入路與傳統(tǒng)入路在甲狀腺手術(shù)中的優(yōu)劣。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選定2007年8月～2010年8月我科患者中確診為甲狀腺疾病且需手術(shù)治療的229例病例，排除再手術(shù)患者、胸骨后甲狀腺腫、術(shù)前確診或懷疑甲狀腺癌的患者。依據(jù)入路方法不同分為治療組與對照組。治療組113例，男24例，女89例；年齡18～69歲，平均37歲。其中原發(fā)性甲亢13例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫68例，甲狀腺腺瘤25例，甲狀腺癌7例。一側(cè)次全切或全切加峽部切除37例，雙側(cè)次全切或全切75例。對照組116例，男26例，女90例。年齡17～76歲，平均35歲。其中原發(fā)性甲亢15例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫67例，甲狀腺腺瘤26例，甲狀腺癌8例。一側(cè)次全切或全切加峽部切除40例，雙側(cè)次全切或全切76例。兩組患者在性別、年齡、疾病分類及手術(shù)方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)麻醉或頸淺神經(jīng)阻滯麻醉。治療組氣管內(nèi)麻醉36例，頸淺神經(jīng)阻滯麻醉77例。對照組氣管內(nèi)麻醉38例，頸淺神經(jīng)阻滯麻醉78例。中途更改為氣管內(nèi)麻醉的按氣管內(nèi)麻醉計算。麻醉成功后于胸骨柄切跡上約2 cm做順皮紋方向的弧形切口，長5～7 cm，切開皮膚、皮下脂肪及頸闊肌。于頸闊肌深面上下游離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨柄切跡上緣，兩側(cè)超過胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。皮瓣懸吊固定。病灶較大的適當(dāng)游離胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。切開頸深筋膜淺面及頸白線，分離帶狀肌，病灶巨大者可在中上1/3處橫斷帶狀肌。在甲狀腺真假包膜間游離并探查甲狀腺。治療組在完成上述操作后首先處理峽部。有錐狀葉者分離切斷結(jié)扎錐狀葉上極，并將錐狀葉向下分離。在峽部上緣分離切斷結(jié)扎雙側(cè)甲狀腺上動脈前支分往峽部的分支。切開甲狀腺懸韌帶。用分離鉗自上緣處對峽部與氣管之間的間隙做鈍性分離。然后在峽部下緣，用分離鉗自下緣處進(jìn)行峽部與氣管間的鈍性分離，并與自上緣處分離的“隧道”相通。鉗夾后切斷峽部，斷面做“8”字縫合。然后銳性分離甲狀腺與氣管間的側(cè)韌帶。接下來沿甲狀腺包膜切斷結(jié)扎甲狀腺下動靜脈的二三級分支。再切斷結(jié)扎甲狀腺中靜脈，并向上分離甲狀腺上極外側(cè)間隙。于甲狀腺上極內(nèi)側(cè)緊貼甲狀腺游離甲狀腺上極內(nèi)側(cè)與甲狀軟骨之間的間隙。先切斷結(jié)扎甲狀腺上動脈的前分支，然后用“脫帽”技術(shù)游離上極，并緊貼上極背面對甲狀腺上動脈后支的小分支進(jìn)行處理。保留后支去往上甲狀旁腺的小分支，避免術(shù)后上甲狀旁腺缺血。完成甲狀腺的游離后按探查結(jié)果確定切除范圍并進(jìn)行切除。對照組按傳統(tǒng)的方法先切斷結(jié)扎甲狀腺中靜脈、上動靜脈及下動靜脈，然后處理峽部。治療組術(shù)后隨診3～37個月，平均14.6個月，對照組術(shù)后隨診3～34個月，平均15.1個月。比較兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量及并發(fā)癥（喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷）之間的差異，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量

兩組手術(shù)患者采集手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果均為P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 治療組與對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較（）

表1 治療組與對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）治療組對照組P值11311658.0±11.289.0±9.6＜0.0544.0±13.8122.0±10.4＜0.0532.0±6.789.0±7.3＜0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后均進(jìn)行嚴(yán)格隨診，治療組術(shù)后隨診3～37個月，平均14.6個月。對照組術(shù)后隨診3～34個月，平均15.1個月。觀察兩組在并發(fā)癥（喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷）發(fā)生情況，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。見表2。

表2 治療組與對照組的術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

正常甲狀腺上極平甲狀軟骨中點，下極至第6氣管環(huán)。峽部位于2、3、4氣管環(huán)前方。受到病變腺體影響，上、下極位置可能發(fā)生變化。常規(guī)處理甲狀腺上、下極有可能暴露困難。但甲狀腺假被膜在雙側(cè)腺葉的背內(nèi)側(cè)和峽部的后面與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和氣管軟骨環(huán)的軟骨膜相連，形成甲狀腺懸韌帶，將腺體固定在喉及氣管壁上[1]。峽部位置相對固定?；谶@一解剖特點，本著先易后難的手術(shù)分離原則，首先處理峽部，然后再處理上下級，有利于拓寬手術(shù)空間，便于后續(xù)的上下極及背面的操作。兩組數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果均顯示，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量方面，治療組比對照組減少，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與手術(shù)操作有直接關(guān)系。顯露良好、解剖清晰、術(shù)中出血少、視野清楚，能明顯減少甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。就甲狀旁腺損傷而言，有文獻(xiàn)報道甲狀旁腺血液供應(yīng)受累，手術(shù)時結(jié)扎了甲狀腺下動脈主干，術(shù)中操作粗暴損傷了供應(yīng)甲狀旁腺的吻合支，血管痙攣及栓塞壞死，導(dǎo)致甲狀旁腺血供障礙，引起甲狀旁腺功能低下，其可占術(shù)后甲狀旁腺功能低下的80%[2]。現(xiàn)在在處理甲狀腺上極血管時較多學(xué)者已不按傳統(tǒng)方式結(jié)扎主干，而是分別結(jié)扎上動脈的上前分支，盡量保留上后分支供應(yīng)上甲狀旁腺的小分支，避免上極甲狀旁腺缺血。處理下級血管時多于包膜內(nèi)結(jié)扎下極血管分支，保留下甲狀旁腺的血供[3]。峽部入路以解剖學(xué)特點為依據(jù)。首先分離峽部及甲狀腺懸韌帶和側(cè)韌帶，松解了甲狀腺的固定韌帶后，甲狀腺葉的移動度明顯增加。對處理甲狀腺各血管更為有利。筆者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)峽部入路處理上極時，甲狀腺向下牽引變得更容易，牽引幅度明顯增加，且甲狀腺上極與甲狀軟骨間的間隙分離得更好。在分離上極的時候完全可以做到上前分支與上后分支分開結(jié)扎，保留甲狀腺上動脈后支的部分小分支，以減少上甲狀旁腺因血液供應(yīng)受累而導(dǎo)致功能低下。同時因甲狀腺在峽部及內(nèi)側(cè)的提前松解，使得甲狀腺外側(cè)及下極處理已變得更為方便，能準(zhǔn)確進(jìn)行包膜內(nèi)各分支的離斷結(jié)扎，較好地保護下甲狀旁腺的血供，減少下甲狀旁腺的損傷。本次臨床試驗治療組中甲狀旁腺的損傷率低于對照組（P＜0.05）。

引起喉返神經(jīng)輕重不等的麻痹多由于術(shù)中直接損傷：切斷、扎住、挫傷、牽拉，很少由于術(shù)后血腫的壓迫或附近瘢痕的牽引。手術(shù)時最易損傷喉返神經(jīng)的地區(qū)，即所謂危險地區(qū)，是在甲狀腺體背面，自喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈分支交叉處到環(huán)狀軟骨下緣、喉返神經(jīng)進(jìn)入喉內(nèi)的一段[4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)同：為了減少甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率，術(shù)中主動解剖喉返神經(jīng)是避免神經(jīng)損傷的最佳方法[5]。本臨床研究中的甲狀腺手術(shù)峽部入路首先處理峽部，然后再處理上下極，有利于拓寬手術(shù)空間，減少手術(shù)出血，使手術(shù)野清晰，解剖清楚，更利于顯露喉返神經(jīng)，減少喉返神經(jīng)損傷的幾率。治療組中喉返神經(jīng)損傷率低于文獻(xiàn)報道的2.0%～8.2%[6]，也低于對照組（P ＜0.05）。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)峽部入路優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)入路，更加有利于手術(shù)顯露，可縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)出血及降低喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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