經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)臨床研究

賴(lài)添武 莫志和 劉東波 陳國(guó)鋒 馬儒恒 陳志斌

廣西壯族自治區(qū)防城港市中醫(yī)院外科，廣西 防城港 538021

有研究表明經(jīng)乳暈徑路行腔鏡下甲狀腺切除術(shù)無(wú)明顯瘢痕。且手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，可滿(mǎn)足患者對(duì)美容及療效的雙向需求。我院于2008年1月～2011年1月共完成經(jīng)胸乳人路腔鏡甲狀腺切除術(shù)30例，取得療效美容良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年1月～2011年1月臨床診斷為甲狀腺腫物的60例患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，觀(guān)察組（經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)）30例，其中，男12例，女 18例；年齡20～50歲，中位年齡35歲；有2例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)；術(shù)后病理報(bào)告：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22例，甲狀腺腺瘤2例，原發(fā)性甲亢6例。對(duì)照組（傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)）30例，其中，男11例，女19例；年齡21～51歲，中位年齡36歲；術(shù)后病理報(bào)告：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫23例，甲狀腺腺瘤2例，原發(fā)性甲亢5例。兩組在性別、年齡、病理類(lèi)型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀(guān)察組：氣管插管全身麻醉，術(shù)者站在患者兩腿之間。亞甲藍(lán)標(biāo)出3個(gè)操作孔的位置及胸壁皮下造空間區(qū)域，用0.1%腎上腺素5～10滴加人生理鹽水250 mL，在該區(qū)域皮下注射，以預(yù)防創(chuàng)面的滲血。鏡孔選擇在兩乳中間，操作孔在左、右乳暈邊緣。切開(kāi)鏡孔皮膚1.5 cm，用皮下擴(kuò)張器在胸壁深筋膜層建立隧道，暴露一定空間后，置入鏡鞘注入CO2氣體，腔鏡下置入操作鞘和輔助鞘。用超聲刀沿筋膜下及頸闊肌下間隙分離，上至甲狀腺上緣，外至胸鎖乳突肌內(nèi)緣。切開(kāi)頸白線(xiàn)，牽開(kāi)頸前肌群，在甲狀腺真假被膜之間分離解剖甲狀腺，暴露出甲狀腺腺體。如腺體不易顯露，在頸外角針帶線(xiàn)穿過(guò)皮膚縫合提吊頸前肌群以便手術(shù)操作。切除標(biāo)本裝入袋內(nèi)自鏡孔取出，仔細(xì)止血后縫合甲狀腺腺體、頸前肌群和頸白線(xiàn)，置多孔細(xì)乳膠管引流并給予固定。胸前壁皮下隧道處砂袋壓迫6～12 h。術(shù)后引流量少于5 mL后拔出。對(duì)照組在頸叢外麻醉下實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)，根據(jù)情況放置乳膠管引流。

表1 兩組治療后結(jié)果比較（）

表1 兩組治療后結(jié)果比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）需要鎮(zhèn)痛藥的比例（%）術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（元）引流量（mL）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀(guān)察組對(duì)照組t/χ2值P值3030137.8±59.1119.3±55.21.2530.21516.1%39.7%4.0220.0452.3±1.02.6±1.21.0520.29713.3±6.013.1±5.70.1320.8958015.5±3535.66030.2±1232.32.9040.00545.3±20.585.1±41.34.728043.6±21.2120.3±58.86.72105.7±2.15.8±2.70.1600.873

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

出血量、引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的比例、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組的術(shù)后用鎮(zhèn)痛藥比例、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、引流量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)的時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表 1。

3 討論

本研究表明，觀(guān)察組的術(shù)中出血量結(jié)果為（43.6±21.2）mL；而對(duì)照組的出血量為（120.3±58.8）mL，比觀(guān)察組的術(shù)中出血量多，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)的時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的住院費(fèi)用、術(shù)后用鎮(zhèn)痛藥比例、引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腔鏡與開(kāi)放性甲狀腺切除術(shù)相比，有極佳美容效果。術(shù)后頸部麻木不適感輕，是治療甲狀腺疾病安全、有效手術(shù)方法，值得臨床推廣，但費(fèi)用較高，可根據(jù)患者需要選用[1]。

王賢柱等[2]研究表明腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)是一種安全的、技巧性很強(qiáng)的手術(shù)方法，在建立手術(shù)空間時(shí)一定要在正確的層面進(jìn)行，在切除甲狀腺時(shí)要注意控制好出血和避免損傷鄰近器官，同時(shí)要掌握好手術(shù)的適應(yīng)證。腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證并非一成不變，隨著經(jīng)驗(yàn)積累和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，適應(yīng)證范圍正逐步擴(kuò)大。王存川等[3]認(rèn)為其適應(yīng)證為①甲狀腺實(shí)質(zhì)性單結(jié)節(jié)，最大直徑≤6 cm，囊性結(jié)節(jié)直徑可以超過(guò)6 cm；②腫大的原發(fā)或繼發(fā)性甲亢；③無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)局部侵犯的低度惡性甲狀腺癌。禁忌證是：①有頸部手術(shù)史；②較大的甲狀腺腫；③有局部浸潤(rùn)的惡性腫瘤；④有淋巴轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤。有頸部放療史、甲亢和甲狀腺炎為相對(duì)禁忌證。

由于手術(shù)的操作空間較小，而且不能用觸覺(jué)來(lái)尋找病灶，也不易根據(jù)甲狀腺的硬度來(lái)判斷其是正常腺體或腺瘤。故其安全性和可行性依賴(lài)于嚴(yán)格而準(zhǔn)確的病例選擇。

鄭民華等[4]研究表明腔鏡甲狀腺手術(shù)與常規(guī)甲狀腺手術(shù)同樣安全，但也有一些并發(fā)癥。腔鏡甲狀腺手術(shù)除可能發(fā)生如常規(guī)手術(shù)一樣的并發(fā)癥（喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后出血等）外，尚可能發(fā)生皮瓣壞死、縱隔氣腫、皮下氣腫及高碳酸血癥等。

有研究表明頸叢麻醉加局麻可以作為腔鏡甲狀腺手術(shù)麻醉方式；采用經(jīng)胸壁徑路及合適長(zhǎng)度的皮下隧道 （12 cm左右）有利于簡(jiǎn)化手術(shù)操作；電刀和超聲刀的配合使用可縮短手術(shù)時(shí)間[5-6]。有研究表明腔鏡甲狀腺手術(shù)中使用改良后的輸卵管拉勾，效果顯著，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血較少[7-8]。1998年5月電腦遙控機(jī)器人輔助心臟手術(shù)首次在巴黎獲得成功，標(biāo)志著微創(chuàng)外科進(jìn)入了新時(shí)代[9]，微創(chuàng)外科的前景充滿(mǎn)了生命力。

本研究結(jié)果表明經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是一種安全、可行的方法，具有美容、疼痛輕和出血少的優(yōu)點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]徐新江，蔣斌.單側(cè)甲狀腺良性疾患經(jīng)胸骨前徑路腔鏡術(shù)與開(kāi)放性手術(shù)比較[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，28（6）：468-469.

[2]王賢柱，陳昭明，賴(lài)奕輝，等.腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)分析[J].中外健康文摘，2010，7（17）：138-140.

[3]王存川，吳東波，陳鋆，等.150例經(jīng)乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（11）：50-52.

[4]鄭民華，王明亮.甲狀腺疾病的內(nèi)鏡手術(shù)治療[J].臨床外科雜志，2006，14（3）：189-190.

[5]范林軍，姜軍，楊新華，等.經(jīng)胸壁徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)方法的技術(shù)探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（6）：481-484.

[6]靳小建.乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用和進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5（2）：156-158.

[7]鄧江波，王楚華.經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術(shù)23例經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（24）：40-41.

[8]李秀文.改良后的輸卵管拉勾在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（32）：167.

[9]陳孝平.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：300.