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    1例低鉀危象病人行超高鉀濃度置換液CVVH救治的護(hù)理

    2012-07-25 12:51:04李晶晶魯春紅單永梅
    護(hù)理研究 2012年29期
    關(guān)鍵詞:補(bǔ)鉀低鉀血癥血鉀

    崔 俊,李晶晶,魯春紅,單永梅,劉 青

    鉀是人體內(nèi)重要的電解質(zhì)之一,對維持細(xì)胞的正常代謝與酸堿平衡、細(xì)胞膜的應(yīng)激性和心肌的正常功能有重要作用。正常血鉀濃度為3.5mmol/L ~5.5mmol/L,當(dāng)血清鉀低于3.5 mmol/L時(shí)稱為低鉀血癥,當(dāng)血清鉀低于2.0mmol/L時(shí)稱為嚴(yán)重低鉀血癥[1]。病人可突然出現(xiàn)難以解釋的面色蒼白或灰暗、軟弱無力、意識變化、抽搐、昏迷、呼吸困難、心音低鈍或心律失常、腹脹明顯等情況,容易并發(fā)呼吸衰竭[2]。因此,快速準(zhǔn)確判斷低鉀血癥,并給予及時(shí)有效的治療和護(hù)理至關(guān)重要。通常所用的靜脈輸液補(bǔ)鉀、口服補(bǔ)鉀、超聲霧化補(bǔ)鉀、灌腸補(bǔ)鉀以及食物補(bǔ)鉀在劑量、速度、安全性等方面存在一定不足。我院采用超高鉀濃度置換液配方行持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)方式成功救治1例代謝性酸中毒合并重度低鉀血癥的病人?,F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

    1 病例介紹

    病人,女,45歲,于2006年無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力,不能行走,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為低鉀血癥,原因不明,予補(bǔ)鉀后癥狀緩解,其后反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀,給予對癥處理可以好轉(zhuǎn)。2009年3月23日病人癥狀加重,四肢無力伴呼吸困難,就診我院。入院查體:一般情況差,意識清楚,呼吸困難,口唇輕度發(fā)紺,雙肺呼吸音低,未聞及干濕啰音,心率87/min,律齊,腸鳴音消失,24h尿量約800mL。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:四肢肌力0級,雙側(cè)病理征陰性,深淺感覺未存在障礙。急查生化結(jié)果為:血鉀1.7 mmol/L,血鈉156mmol/L,血氯129mmol/L,二氧化碳結(jié)合率(TCO2)10mmol/L,血鈣1.88mmol/L,血磷0.62mmol/L,尿素4.6mmol/L,肌酐102μmol/L,尿酸164mmol/L,乳酸0.3 mmol/L。心電圖顯示:①竇性心律;②I度房室傳導(dǎo)阻滯;③ST-T改變,Ⅱ、Ⅲ、avF、V3~V6ST段下移≤0.075mv,Ⅱ、Ⅲ、avF、V3~V6T波偏低低平;④Ⅱ、Ⅲ、avF、V2~V6U波高波>1/2T波。診斷:代謝性酸中毒合并重度低鉀高鈉高鈣血癥。

    2 治療過程

    病人治療初期采用口服、靜脈等常規(guī)方法補(bǔ)鉀,未取得良好效果。于是進(jìn)行CVVH治療,歷時(shí)6h。選用百特公司BM25機(jī)型,單針雙腔導(dǎo)管行右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)建立血管通路,采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管,抗凝劑采用低分子肝素,前稀釋法輸入置換液4L/h,總置換量24L,血流量210mL/min。治療過程中未予脫水,病人體重基本沒有變化。治療過程中監(jiān)測病人靜脈血?dú)夥治?,密切觀察癥狀、體征變化情況,根據(jù)病人情況調(diào)整治療配方及治療劑量(配方更改、動(dòng)態(tài)血?dú)饨Y(jié)果、癥狀體征變化詳見表1~表3)。治療過程中病人肌麻痹等癥狀逐漸緩解,治療至6h時(shí),靜脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示:病人酸堿度及電解質(zhì)紊亂情況得到基本糾正,酸中毒癥狀明顯緩解,停止CVVH治療。

    表1 CVVH治療置換液配方

    表2 CVVH治療過程中病人神經(jīng)系統(tǒng)檢查情況

    表3 病人靜脈血?dú)饧把涀兓?/p>

    3 結(jié)果

    CVVH治療6h后,病人酸堿度及電解質(zhì)紊亂情況得到基本糾正,肌肉麻痹癥狀、體征明顯緩解,治療后隨訪3d,病人生化檢查鉀基本正常,未再次出現(xiàn)低鉀所引起的癥狀,拔除頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管后出院。

    4 護(hù)理

    4.1 心理干預(yù) 病人病程遷延,產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等不良心理反應(yīng),CVVH治療需行中心靜脈置管術(shù),需要病人配合。另外,作為一種新的治療方法,病人及其家屬并不了解,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)與病人及其家屬交流,講解疾病相關(guān)知識以及治療目的、方法,說明醫(yī)院的技術(shù)水平,鼓勵(lì)其增強(qiáng)信心,以良好的心態(tài)配合治療和護(hù)理。關(guān)心病人,滿足其生活需要,建立良好的護(hù)患關(guān)系,取得病人及家屬的信任,解除思想顧慮,積極配合各項(xiàng)治療。

    4.2 病情觀察 重度低鉀血癥可導(dǎo)致呼吸肌麻痹、嚴(yán)重心律失常而危及生命。病人行CVVH治療前血清鉀濃度僅為1.7 mmol/L,表現(xiàn)為肌力0級,肌張力、腸鳴音、深反射及淺反射明顯減弱,呼吸抑制,存在心搏、呼吸驟停的危險(xiǎn)。故床旁需備好急救藥品、物品、設(shè)備;立即予持續(xù)氧氣吸入;持續(xù)心電、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測,15min~30min測1次呼吸、脈搏、血壓并記錄;密切觀察病人四肢肌力有無進(jìn)展,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

    4.3 置換液配方的調(diào)整 CVVH治療中動(dòng)態(tài)監(jiān)測病人血?dú)夥治觯鶕?jù)監(jiān)測結(jié)果遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整置換液配方。治療初始病人采用的是含鉀6.28mmol/L的置換液,但治療過程中出現(xiàn)血鉀不升反降的現(xiàn)象。為了盡快糾正病人低鉀狀態(tài),治療至4h時(shí),將置換液鉀離子濃度調(diào)整為18.84mmol/L。治療至6h時(shí),病人各種臨床癥狀明顯緩解,血?dú)夥治鲲@示:鉀升至4.3mmol/L,停止CVVH治療。

    4.4 飲食護(hù)理 因人體鉀的來源全靠食物提供,隨著病人飲食的減少,血漿中鉀的含量也會下降,應(yīng)增加含鉀食物的攝入。含鉀豐富的水果有香蕉、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜等,菠菜、山藥、毛豆、莧菜、蔥等蔬菜中含鉀也比較豐富,黃豆、綠豆、蠶豆、海帶、紫菜、黃魚、雞肉、牛奶、玉米面等也含有一定量的鉀。另外,各種果汁特別是橙汁,含有豐富的鉀,而且能補(bǔ)充水分和能量,可鼓勵(lì)病人飲用。

    4.5 健康教育及出院指導(dǎo) 低鉀血癥的原因較多,可受年齡、飲食、用藥等因素影響,護(hù)士應(yīng)通過健康教育減少可預(yù)見性的低鉀,指導(dǎo)病人出院后要起居有常,溫寒適宜,注意飲食清潔衛(wèi)生,避免飲食偏嗜、劇烈活動(dòng)、外傷、感染等,如發(fā)現(xiàn)肢體無力、酸痛、腹脹、厭食、惡心、嘔吐,或家人發(fā)現(xiàn)病人表情淡漠、意識狀態(tài)改變等癥狀,及時(shí)來院就診,復(fù)查血鉀,早期發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)處理。輕癥可口服補(bǔ)鉀或進(jìn)食富含鉀的食物予以糾正,重癥通過靜脈補(bǔ)鉀予以糾正,大量出汗后,應(yīng)指導(dǎo)病人勿馬上飲用過量白開水,可適當(dāng)飲用果汁,以防止血鉀過低。

    5 討論

    超高鉀濃度置換液有助于快速糾正病人低鉀狀態(tài),但高濃度鉀置換液的安全性是人們所關(guān)注的問題。理論上而言,連續(xù)性血液凈化(continous blood purification,CBP)中置換液在體外循環(huán)輸入血流中時(shí),置換液中成分與血液成分迅速混合。因此,當(dāng)高濃度鉀置換液輸入血液后,由于血液稀釋作用,最終回心血液鉀濃度并不高。該病人雖然所用置換液鉀濃度高達(dá)18.84 mmol/L時(shí),但輸入血液后經(jīng)稀釋,最終回病人體內(nèi)血液中鉀濃度只有6.0mmol/L左右,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于靜脈補(bǔ)鉀最高安全輸注濃度[3]。因此,超高鉀濃度置換液應(yīng)用于嚴(yán)重低鉀血癥病人是安全的。需提醒注意的是,隨著治療的進(jìn)行,病人血鉀濃度逐漸升高后,回心血液鉀濃度也會顯著增高,高鉀風(fēng)險(xiǎn)逐步增加。因此,使用超高鉀濃度置換液時(shí)必須密切監(jiān)測病人血鉀變化,最好每小時(shí)檢測1次,并結(jié)合病人臨床癥狀變化,及時(shí)調(diào)整置換液鉀濃度,以保證既能迅速糾正低鉀血癥、緩解危象,又能避免高鉀濃度的風(fēng)險(xiǎn)。

    [1]壽松濤.急救護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:192.

    [2]朱蕾,于潤江.水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2003:71-73.

    [3]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:642.

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