初學(xué)者行經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)并發(fā)癥(附500例臨床分析)

楊立華,李霖,黃創(chuàng),郭鵬,陳藝釗

(廣西貴港市人民醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院心內(nèi)科,廣西 貴港 537100 E-mail:ylh9188@126.com)

經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)的特點(diǎn)是免開胸、高療效、微創(chuàng)傷、痛苦小、恢復(fù)快,經(jīng)過多年的發(fā)展已經(jīng)成為冠心病治療的有效手段,技術(shù)日趨成熟。作為心內(nèi)科醫(yī)師,掌握這項(xiàng)技術(shù)可以更好地為廣大患者服務(wù)。然而作為有創(chuàng)性治療方法,手術(shù)不免也會有各種并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致死亡、非致死性Q波心肌梗死(MI)等[1]。作為初學(xué)者人們更加擔(dān)心會出現(xiàn)更多、更嚴(yán)重的并發(fā)癥。筆者以初學(xué)時獨(dú)立完成的500例經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)資料為基礎(chǔ),分析各種并發(fā)癥的發(fā)生率和類型特征,并討論相應(yīng)的防治措施,旨在幫助初學(xué)者盡可能縮短學(xué)習(xí)曲線,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高介入性治療的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2003年10月～2009年10月間所有在我科以筆者為術(shù)者獨(dú)立完成500例經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)的患者,其中男423例(84.60%),女 77例(15.40%),年齡(47.80±9.60)歲。疾病類型:心絞痛 437例、M I 264例、冠脈病變498例、既往血管重建32例、高血壓220例、2型糖尿病43例、吸煙182例、血脂異常225例、心臟瓣膜7例和心功能(NYHA)Ⅰ級 293例、Ⅱ級170例、Ⅲ級34例、Ⅳ級3例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 按指南的方法進(jìn)行手術(shù)[2]。對住院期間觀察到的所有手術(shù)并發(fā)癥按類別統(tǒng)計(jì)發(fā)生率,并討論相應(yīng)的防治措施。本組病例2008年3月以后首選經(jīng)橈動脈穿刺進(jìn)行手術(shù),共有237例。2009年4月前使用＜800mA的影增型X線放射系統(tǒng);2009年4月后使用大平板數(shù)字化血管造影系統(tǒng)。造影劑為碘海醇(歐乃派克),每例用量100～400ml。部分患者術(shù)后應(yīng)用低分子肝素皮下注射3～5天。單純經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈血管成形術(shù)(PTCA)4例(0.80%);PTCA加經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)398例(79.60%);直接經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)96例(19.20%);使用裸支架56例(11.20%),使用藥物洗脫支架444例(88.80%)。

1.2.2 各主要并發(fā)癥的定義 ①死亡:由手術(shù)引起的患者住院期間死亡;②非致死性Q波MI:術(shù)后心電圖≥2個相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Q波,伴或不伴有肌酸激酶-同工酶(CKMB)升高,但未造成死亡;③急診冠脈旁路移植術(shù)(CABG):由于手術(shù)并發(fā)癥急診進(jìn)行CABG[3]。

2 結(jié)果

2.1 療效 經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)總的成功率為98.80%。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率和分類 500例經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)中有37例發(fā)生并發(fā)癥,發(fā)生率為7.40%,發(fā)生情況見表1。2例(0.40%)死亡,均為男性:1例為急性廣泛前壁MI、前降支病變,在支架植入后發(fā)生血壓下降,出現(xiàn)心原性休克,心跳驟停,未能復(fù)蘇而迅速死亡,可能是支架擴(kuò)張后助手操作壓力泵不當(dāng),球囊未持續(xù)負(fù)壓而阻塞血管時間過長有關(guān);1例于術(shù)后6h突然出現(xiàn)持續(xù)性胸痛,心電圖示Q波 MI,因室顫而死,原因可能是右冠狀動脈夾層。3例(0.60%)發(fā)生冠脈急性血栓形成,其中2例為不穩(wěn)定型心絞痛,1例于前降支植入3個藥物支架,1例于回旋支植入1個藥物支架。另1例為急性MI于前降支植入2個藥物支架。3例患者均于術(shù)后返回病房后出現(xiàn)持續(xù)性胸痛,心電圖示 Q波MI改變,心肌酶譜升高,血流動力學(xué)穩(wěn)定,患者不同意再次介入治療,均保守治療后病情好轉(zhuǎn)出院。10例(2.00%)發(fā)生冠脈痙攣。2例(0.40%)發(fā)生嚴(yán)重心律失常,均為死亡病例。1例(0.20%)發(fā)生過敏反應(yīng),僅出現(xiàn)皮疹。7例(1.40%)發(fā)生周圍血管并發(fā)癥,其中6例為女性患者,包括4例橈動脈小分支出血,3例股動脈出血引起大血腫,其中2例出現(xiàn)失血性休克,經(jīng)加壓包扎和輸血后休克好轉(zhuǎn),血腫吸收。未發(fā)生冠脈穿孔和心力衰竭(心衰)。

表1 500例手術(shù)患者主要并發(fā)癥及發(fā)生率

2.3 與國內(nèi)外經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)病死率比較 本組病例手術(shù)病死率為0.40%,與美國(0.30%～0.50%)及國內(nèi)水平(0.37%～0.60%)相當(dāng);Q波M I發(fā)生率為 0.60%,并不高于美國(0.50%～1.0%)和國內(nèi)(0.30%～0.90%)的發(fā)生率[3]。

3 討論

3.1 并發(fā)癥的發(fā)生率 經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療作為冠心病治療的重要手段之一在不斷發(fā)展,開始時僅限于PTCA,而由于PTCA出現(xiàn)的再狹窄率較高,并且其他相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率也較高,因而目前僅進(jìn)行PTCA治療的病例已很少,除非支架置入困難,所有的病例最終都進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)。經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)作為有創(chuàng)性治療方法,出現(xiàn)各種并發(fā)癥是難免的。尤其是對于初學(xué)術(shù)者,大家更加擔(dān)心會有更多、更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。本組資料結(jié)果顯示:并發(fā)癥總的發(fā)生率為 7.40%,總成功率為98.80%,其中病死率為0.40%,冠脈急性血栓形成率為0.60%,冠脈痙攣率為2.0%,嚴(yán)重心律失常率為0.40%,均為死亡病例,周圍血管并發(fā)癥率為1.40%,本組資料未發(fā)生文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率較高的冠脈穿孔和心衰[1,3～5]。這些結(jié)果與國內(nèi)外資料結(jié)論[3]基本一致。

3.2 發(fā)生并發(fā)癥的危險因素 研究表明,發(fā)生PCI并發(fā)癥是有獨(dú)立危險因素的。Kimmel等[6]對10622例經(jīng)PCI并發(fā)癥情況進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)與死亡、MI、CABG并發(fā)癥有關(guān)的獨(dú)立危險因素有:①冠脈多支血管病變;②不穩(wěn)定型心絞痛;③急性M I;④冠脈C型病變或左主干已病變;⑤休克;⑥年齡增長;⑦患者所屬地位置;⑧既往未行CABG。Block等[7]對158237例PCI治療的病例進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與死亡、MI、CABG并發(fā)癥有關(guān)的獨(dú)立危險因素為:①血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定;②急診手術(shù);③心原性休克;④冠脈C型病變。這說明適應(yīng)證選擇得當(dāng)與否對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生起關(guān)鍵作用。

3.3 避免并發(fā)癥發(fā)生的措施 術(shù)前首先是嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證,盡可能不入選有獨(dú)立危險因素的患者,例如對于老年糖尿病、冠脈三支彌漫病變伴有左室功能嚴(yán)重受損患者,多建議其行CABG,而不冒險行經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù),增加患者治療風(fēng)險。尤其是對于急診手術(shù)患者的選擇更需慎重,文獻(xiàn)報(bào)道高齡、多支血管病變、合并糖尿病和陳舊性MI等可能為死亡的預(yù)測因子[8]。其次對手術(shù)的患者進(jìn)行危險因素評估,識別高?；颊卟⒆鲞M(jìn)一步的處理,待危險因素降低后再做手術(shù),可減少并發(fā)癥的發(fā)生。如心衰是手術(shù)的高危因素,筆者對此類患者一般不急于手術(shù),而是做進(jìn)一步治療,待心功能恢復(fù)到較好才進(jìn)行手術(shù),這可能是本組病例未出現(xiàn)心衰加重的原因。最后,注重經(jīng)驗(yàn)的積累,不斷提高手術(shù)操作水平,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥,減輕并發(fā)癥的危害。臨床實(shí)踐中冠脈穿孔主要與操作有關(guān),如親水涂層導(dǎo)絲操作不當(dāng),導(dǎo)絲進(jìn)入夾層時球囊擴(kuò)張和支架過度擴(kuò)張等,均可通過細(xì)心、耐心操作來避免發(fā)生穿孔。在手術(shù)中一定要做到心中有數(shù),每一步操作將會有什么并發(fā)癥發(fā)生,要緊記心底,而不能魯莽行事。本組3例大出血患者均是經(jīng)股動脈穿刺造成的,這也是股動脈穿刺最易出現(xiàn)的并發(fā)癥,經(jīng)橈動脈穿刺可避免穿刺部位大出血。

本研究為回顧性分析,并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)主要依靠手術(shù)記錄和出院記錄,可能遺漏了一些較為輕微的術(shù)后并發(fā)癥,如術(shù)后傷口滲血、小血腫等,對研究結(jié)果會產(chǎn)生一定影響。

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