非精神藥物所致精神方面不良反應(yīng)的概述

孫振曉 于相芬 孫 波

各科患者均?？赡苡捎谥委熤械乃幬锒鴮?dǎo)致精神方面不良反應(yīng)［1，2］，為了提高臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)，本文對(duì)此作一綜述。

1 抗帕金森病藥物所致的精神方面不良反應(yīng)

多達(dá)50%的帕金森病(PD) 患者可發(fā)生精神癥狀，其發(fā)生與治療藥物、疾病嚴(yán)重性、認(rèn)知缺損及視聽覺受損等多種因素有關(guān)［3］，精神癥狀可從孤立的知覺障礙到譫妄。30%的患者表現(xiàn)為幻視。隨著疾病的進(jìn)展，藥物導(dǎo)致的視幻覺變得多見，且常伴有聽幻覺及被害和嫉妒妄想［4］。由于所有抗PD 藥物具有兒茶酚胺能特性均可引起譫妄和精神病態(tài)(見表1)［5～7］。

表1 抗帕金森病藥物所致的精神方面不良反應(yīng)

關(guān)于抗PD 藥物的精神方面不良反應(yīng)的處理，首先進(jìn)行一般支持及減少抗PD 藥物劑量。若采取上述措施無效，應(yīng)使用精神藥物。對(duì)于幻覺和譫妄可選用氯氮平、奎硫平等。氯氮平(50mg/d)對(duì)PD的精神癥狀有效，可治療藥物導(dǎo)致的精神癥狀，且不引起運(yùn)動(dòng)癥狀惡化，還可減輕PD 患者的震顫、性欲亢進(jìn)及睡眠障礙［8］。應(yīng)用奎硫平(60mg/d) 治療有效且耐受性好［9］。而其他非典型抗精神病藥物的療效不理想，即使低劑量利培酮(3mg/d) 及奧氮平(7.5mg/d) 也可引起PD 患者的運(yùn)動(dòng)癥狀惡化［8］。對(duì)于伴有認(rèn)知障礙和癡呆患者可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，如石杉?jí)A甲、多奈哌齊、利代斯明或加蘭他敏等，可改善精神癥狀而不引起運(yùn)動(dòng)癥狀惡化［10］。對(duì)于抑郁可應(yīng)用5－羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs) ，也可加用多巴胺受體激動(dòng)劑，尤其是普拉克索，既可進(jìn)一步改善運(yùn)動(dòng)癥狀，也可改善抑郁［11］。電休克對(duì)PD 患者抑郁和運(yùn)動(dòng)癥狀均有效，但停用后易復(fù)發(fā)，在治療間期易發(fā)譫妄。心理和支持治療對(duì)PD 患者抑郁有重要作用［5］。

2 心血管藥物所致的精神方面不良反應(yīng)

心血管藥物所致的精神方面不良反應(yīng)(見表2)［5］。

表2 心血管藥物所致的精神方面不良反應(yīng)

表3 抗癲藥物所致的精神方面不良反應(yīng)

表3 抗癲藥物所致的精神方面不良反應(yīng)

4 抗生素所致的精神方面不良反應(yīng)

所有抗生素均可導(dǎo)致譫妄?？股氐木穹矫娌涣挤磻?yīng)(見表4)［5，15－23］。

抗生素所致的精神方面不良反應(yīng)的處理:減少劑量或停用致病藥物，必要時(shí)應(yīng)用精神藥物控制癥狀。

5 HIV 感染抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物所致的精神方面不良反應(yīng)

HIV 感染者發(fā)生神經(jīng)精神癥狀與病毒對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用、相關(guān)感染的發(fā)生、藥物的不良反應(yīng)、既往存在精神障礙、物質(zhì)濫用及代謝失代償?shù)榷喾N因素有關(guān)。近一半接受治療的患者存在精神障礙，情感障礙最常見，抑郁發(fā)生率占20%～30%［24］。不同抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物所致的精神方面不良反應(yīng)(見表5)［5］。

表4 抗生素所致的常見精神方面不良反應(yīng)

關(guān)于HIV 感染抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物所致精神方面不良反應(yīng)的處理，應(yīng)根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，輕微的癥狀可進(jìn)行嚴(yán)密觀察，嚴(yán)重者需換藥或停藥，必要時(shí)應(yīng)用精神藥物治療。HIV 感染者對(duì)精神藥物的敏感性增加，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的發(fā)生。另外，精神藥物與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物通過細(xì)胞色素P450 酶有復(fù)雜的藥物相互作用。蛋白酶抑制劑利托那韋是一種中度CYP2D6 酶抑制劑，與通過該酶代謝的藥物，如三環(huán)類抑郁劑、新型抗抑郁劑(帕羅西汀、萬拉法新及氟伏沙明等) 及許多抗精神病藥物(包括利培酮) 合用時(shí)可導(dǎo)致血藥濃度增加。蛋白酶抑制劑和NNRTIs 通過對(duì)CYP3A4 酶的作用既可增加也可減少許多精神藥物的血藥濃度。這類患者對(duì)SSRIs 耐受性好，但有些SSRIs(如氟西汀、氟伏沙明) 與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物有相互作用，應(yīng)注意監(jiān)測。抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物與貫葉連翹提取物金絲桃素有相互作用，可降低蛋白酶抑制劑和NNRTIs的血藥濃度，導(dǎo)致治療失敗。蛋白酶抑制劑和NNRTIs 與地西泮、咪達(dá)唑侖、阿普唑侖及唑吡坦有相互作用，可導(dǎo)致明顯的苯二氮艸卓類效應(yīng)。HIV 感染者對(duì)抗精神病藥物的敏感性增加，常發(fā)生錐體外系反應(yīng)，非典型抗精神病藥物也可引起，但發(fā)生率低，易于接受。氯氮平對(duì)HIV感染者的精神病性癥狀療效較好，但禁用于接受蛋白酶抑制劑治療者。蛋白酶抑制劑可抑制許多藥物的代謝，尤其是亞甲二氧基甲基苯丙胺(MDMA) 、安非他明及氯胺酮，導(dǎo)致過量中毒。蛋白酶抑制劑和NNRTIs 誘導(dǎo)美沙酮代謝，可引起美沙酮撤藥綜合征。

表5 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物所致的常見精神方面不良反應(yīng)

6 抗腫瘤藥物所致的精神方面不良反應(yīng)

許多抗腫瘤藥通過不同的作用機(jī)制及與腫瘤的相互作用出現(xiàn)神經(jīng)毒性，可引起急性器質(zhì)性腦病癥狀、抑郁及精神病性癥狀［25，26］。

7 鎮(zhèn)痛藥所致的精神方面不良反應(yīng)［5］

鎮(zhèn)痛藥除引起藥物依賴外，嗎啡類及阿片類藥物可引起鎮(zhèn)靜、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、情感改變、精神病態(tài)及譫妄。硬膜外應(yīng)用嗎啡可引起幻覺和緊張癥。連續(xù)應(yīng)用2 周后可引起戒斷綜合征。阿片受體拮抗劑(納洛酮，尤其是納曲酮) 可引起煩躁不安、困倦、睡眠障礙、自殺、幻覺及譫妄?？蛊^痛藥(5－HT1激動(dòng)劑:如舒馬普坦) 與困倦、焦慮和驚恐障礙有關(guān)。

8 作用于內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物所致的精神方面不良反應(yīng)

腎上腺皮質(zhì)激素的精神方面不良反應(yīng)較常見，Meta分析顯示，發(fā)生率為13%～62%，平均為27.6%。藥物劑量與發(fā)生率有關(guān)，但與發(fā)生時(shí)間、癥狀嚴(yán)重性及病程無關(guān)。可引起情感障礙、認(rèn)知改變、睡眠障礙、行為障礙、譫妄和精神病態(tài)，短期治療者常見欣快及輕躁狂，長期治療者常見抑郁。常發(fā)生于治療早期，減少劑量或停藥可緩解，對(duì)于嚴(yán)重病例或不能減少劑量者，可應(yīng)用抗精神病藥物及心境穩(wěn)定劑治療［27］。作用于內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物所致的精神方面不良反應(yīng)(見表6)［5，23，25，27－29］。

表6 作用于內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物所致的精神方面不良反應(yīng)

9 抗炎免疫藥物所致的精神方面不良反應(yīng)

非甾體類抗炎免疫藥可引起鎮(zhèn)靜、恍惚、焦慮、定向障礙、意識(shí)渾濁等。水楊酸鹽可引起情緒高漲、欣快、抑郁、錯(cuò)亂狀態(tài)、譫妄等，本類藥物可引起無菌性腦膜炎繼發(fā)精神病態(tài)及譫妄，但較為罕見。皮質(zhì)類固醇直接或通過影響患者的代謝狀態(tài)間接引起精神癥狀。靜脈注射免疫球蛋白與焦慮有關(guān)。柳氮磺吡啶的不良反應(yīng)是劑量依賴性的，當(dāng)日劑量超過4g 時(shí)發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)性增加，通過引起腦部系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)精神癥狀。抗炎免疫藥物所致的精神方面不良反應(yīng)(見表7)［5，22，23，30，31］。

表7 抗炎免疫藥物所致的精神方面不良反應(yīng)

10 抗組胺藥所致的精神方面不良反應(yīng)(見表8)［5］

表8 抗組胺藥所致的精神方面不良反應(yīng)

11 骨骼肌松弛劑所致的精神方面不良反應(yīng)

巴氯芬和硝苯呋海因可引起睡眠障礙、焦慮、激越、情感障礙、幻覺和譫妄［5］。

12 作用于呼吸系統(tǒng)藥物所致的精神方面不良反應(yīng)

氨茶堿和沙丁胺醇可引起激越、欣快及譫妄［5］。

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