對國內(nèi)394例麻痹性癡呆病例薈萃分析

胡滿基 陳圣祺 伍 毅 姜 超 王 鵬 顧逸民 孫 明

近20 年來，國內(nèi)麻痹性癡呆(general paralysis of the insane，GPI)的發(fā)病率逐年增多。由于少見，診療機(jī)會很少，誤診率高，如及早診斷，對其預(yù)后有積極的意義。筆者借鑒了病例薈萃的方法，綜合分析了1990～2010 年期間國內(nèi)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報道的394 例麻痹性癡呆患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 394 例中，男329 例(83.5%)，女65 例(16.5%)，男女比為5.06：1。年齡29～70 歲，平均年齡(45.02 ±6.49) 歲。病程7 天～5年，平均(12.91 ±9.50) 個月。潛伏期1～25 年，平均(11.36 ±3.93) 年。85 例有職業(yè)記錄，其中經(jīng)商21 例，工人16 例，干部13 例，司機(jī)13 例，農(nóng)民12 例，打工10 例。142 例有起病形式記錄，其中慢性124 例(87.3%)，急性及亞急性18 例。

1.2 病因 394 例中曾有冶游史188 例(47.7%)，其中男性178 例，女性10 例，男女比為17.8：1；配偶有冶游史11 例(2.8%)，均為女性；未提及冶游史或不詳179 例(45.4%) 。有吸毒史4 例，HIV 檢測陽性1 例。

1.3 首發(fā)臨床癥狀和體征

1.3.1 精神癥狀 患者首發(fā)癥狀比率較高的為記憶下降239 例(60.7%)，情感障礙195 例(49.5%)，人格改變171 例(43.4%)等，(見表1)。

1.3.2 軀體癥狀 有軀體癥狀188 例(47.7%)，其中神經(jīng)系統(tǒng)體征139 例(35.3%)，(見表2) 。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 394 例均作血清梅毒抗體試驗(yàn)及腦脊液梅毒抗體試驗(yàn)，結(jié)果均為陽性。257例(65.2%) 頭顱電腦斷層掃描儀(the computer tomograph，CT) 或頭顱核磁共振(magnetic resonance imaging scan of brain，MRI) 檢查為異常，其中75 例頭顱 CT 檢查顯示，腦萎縮59 例(15.0%)，其他變化6 例(1.5%)，如輕度腦白質(zhì)脫髓鞘改變，顱內(nèi)血管硬化等；無異常10 例(2.6%) 。229 例頭部MRI 檢查顯示，腦萎縮153例(38.8%)，腦缺血性改變24 例(6.1%)，其他改變29 例(7.4%)，無異常23 例(5.8%) 。167例腦電圖檢查為輕度異常63 例(16.0%)，中度異常63 例(16.0%)，重度異常9 例(2.3%)，無異常27 例(6.9%) 。

1.3.4 診斷及誤診 394 例均符合神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，血液明膠顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA) 陽性，快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)RPR 或性病實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)(VDRL) 陽性或腦脊液TPHA 陽性，符合麻痹性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。200 例(50.8%) 誤診依次為情感障礙75 例(37.5%)，精神分裂癥43 例(21.5%)，各類癡呆38 例(19%) 等，(見表3) 。

1.3.5 治療及預(yù)后 347 例治療資料顯示，1 例(0.3%) 拒絕驅(qū)梅治療，346 例(99.7%) 接受驅(qū)梅治療，其中3 例接受反復(fù)多次療程驅(qū)梅治療。治療后療效不詳或無效22 例(6.4%)，癥狀改善278 例(80.3%)，顯著進(jìn)步10 例(2.9%)，好轉(zhuǎn)31例(9.0%)，死亡5 例(1.4%) 。

2 討 論

20 世紀(jì)50 年代后期到60 年代初期我國的GPI 發(fā)病率較高，建國以后大力開展驅(qū)梅的防治工作，該病在我國曾一度消失。近十年來國內(nèi)文獻(xiàn)報道GPI 病例逐年增多，薈萃394 例GPI 中有393 例為2001～2010 年的病例，提示GPI 近10 年在國內(nèi)的發(fā)病率呈上升趨勢［3］，結(jié)合GPI 的發(fā)病潛伏期5～25 年分析，與20 世紀(jì)80 年代后期以來，梅毒感染在國內(nèi)一些地區(qū)增多趨勢相一致［5］。

薈萃資料結(jié)果顯示，麻痹性癡呆患者中男性較女性多見［4，6］，為女性的5 倍之多，發(fā)病年齡平均為45 歲左右，與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道接近［3，4，7，8］，潛伏期平均為11 年左右，麻痹性癡呆的潛伏期一般為5～25 年，亦有長達(dá)30 年者［9］。GPI 常隱襲起病，發(fā)展緩慢［10］，薈萃結(jié)果顯示，87.3%的患者慢性隱襲起病，進(jìn)行性加重。近一半的患者曾有冶游史，4 例有吸毒史，1 例人類免疫缺隱病毒(human immunodeficiency virus，HIV) 檢測陽性，有文獻(xiàn)報道神經(jīng)梅毒與HIV 在流行病學(xué)上具有共同的特點(diǎn)：即高風(fēng)險性行為、病程的相互作用等，神經(jīng)梅毒會增加HIV 易感性，或HIV 會提高神經(jīng)梅毒的病變進(jìn)程［11］。

表1 精神癥狀比較(n=394)

表2 軀體癥狀比較(n=394)

表3 誤診分析(n=200)

其次，GPI 臨床表現(xiàn)可與任何功能性和器質(zhì)性精神病相類似，根據(jù)臨床特征，該病早期癥狀主要表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱，記憶力減退，情緒不穩(wěn)、易激惹、焦慮、抑郁及人格的改變；中期癥狀主要為記憶力、定向力、自知力、理解判斷力進(jìn)一步下降，以及欣快、類躁狂、類精神分裂癥癥狀等臨床不典型癥狀群，個人生活自理能力損害；晚期癥狀主要為癡呆繼續(xù)加重，個人生活自理能力完全喪失及神經(jīng)系統(tǒng)的損害(痙攣性癱瘓、構(gòu)音困難、共濟(jì)失調(diào)、癲，甚至出現(xiàn)肢體癱瘓、大小便失禁、病理反射等改變) 。本組薈萃結(jié)果還顯示，近一半的麻痹性癡呆患者在疾病早期發(fā)生非特異性人格改變［4］，其中2/3 以上的患者表現(xiàn)為孤僻少語，近1/3 的患者表現(xiàn)為脾氣暴躁。認(rèn)知能力及智能障礙中最突出的是記憶力下降(60.7%)，依次是計算力下降，反應(yīng)遲鈍，認(rèn)知能力下降及自理能力下降。精神病性癥狀發(fā)生率最高的為情感障礙，包括情緒興奮、消極或焦慮情緒、情感淡漠及情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)。其次是紊亂哭鬧行為、各類妄想癥狀、睡眠障礙、猜疑、幻覺等。發(fā)生率相對較少的癥狀為定向障礙、重復(fù)語言、自語、緘默、欣快感及呆滯。隨著GPI 病情的進(jìn)展，患者較常發(fā)生的癥狀有眼部癥狀(包括阿-羅氏瞳孔，視力下降)，構(gòu)音不清，頭痛，癲發(fā)作，腱反射亢進(jìn)，尿潴留等。

三是在各種實(shí)驗(yàn)室檢查中，血清學(xué)檢查是首要的、最便捷的診斷梅毒的方法，腦脊液檢查對于診斷麻痹性癡呆更為重要，其中腦脊液梅毒螺旋體TPPA試驗(yàn)陽性是診斷GPI 的重要依據(jù)［4，5，12］。GPI 的腦電圖變化對定性診斷意義不大，僅作為損害程度的輔助參考［8］，薈萃結(jié)果顯示，32%的GPI 患者腦電圖一般以輕～中度異常為主。GPI 患者顱腦CT 或MRI均有不同程度腦萎縮，多表現(xiàn)為彌漫性腦萎縮，早期以額顳部皮質(zhì)萎縮、血流量明顯下降為主［4，13］，部分患者表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)多發(fā)散在異常信號，考慮該影像學(xué)改變與大腦皮質(zhì)細(xì)胞壞死或肉芽腫形成有關(guān)［14］。本文薈萃結(jié)果顯示共有257 例實(shí)施顱腦CT 和MRI檢查，其中201 例(78.2%)為腦萎縮?？紤]到GPI 影像學(xué)改變無特異性，但腦萎縮發(fā)生率高，對于診斷及預(yù)后判斷還是有重要的參考價值和輔助作用［15］。若發(fā)現(xiàn)與年齡不符的腦萎縮患者，年輕患者更應(yīng)高度警惕［8］。

四是本文薈萃結(jié)果顯示50.8%以上的GPI 發(fā)生誤診，主要被誤診為情感障礙、分裂癥、各種病因的癡呆、病毒性腦炎、腦梗死及酒精中毒性腦病等。分析GPI 誤診的原因，其一，患者以精神癥狀為首發(fā)癥狀而就診于精神科門診，該病起病初缺乏神經(jīng)系統(tǒng)體征及軀體特異性體征，在使用過多種抗精神病藥治療后，效果不理想，且病情不斷發(fā)展；其二，就診時家屬不知情或隱瞞冶游性病史；其三，對于起病時伴有軀體癥狀的患者實(shí)施頭顱CT 或MRI 檢查后，2/3 以上患者結(jié)果顯示異常，以至于被誤診為腦血管性癡呆或其他腦器質(zhì)性疾??；其四，未能及時進(jìn)行血清梅毒抗體的檢測，部分精神科?？漆t(yī)院尚未開展相關(guān)的檢查項(xiàng)目；其五，對于當(dāng)前梅毒流行的嚴(yán)峻形勢，許多人包括部分醫(yī)師尚不了解，對GPI 認(rèn)識不足。

五是麻痹性癡呆患者接受系統(tǒng)的驅(qū)梅治療后，80%以上患者精神癥狀可改善或好轉(zhuǎn)?；颊咴诮Y(jié)合抗菌素驅(qū)梅治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)癥狀接受小劑量抗精神病藥物、抗抑郁藥或心境穩(wěn)定劑藥物治療，病情可明顯控制［4，16］。近年來，麻痹性癡呆病例報道越來越多，臨床醫(yī)師應(yīng)重視對患者病史的全面收集，精神科門診對初診患者進(jìn)行梅毒血清學(xué)篩查，將有利于麻痹性癡呆的早期診斷和治療，以改善患者的精神癥狀及軀體狀況，促進(jìn)患者康復(fù)。

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