產(chǎn)科護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用體會(huì)

葉彩眉，徐鑫芬，張 慧，余曉燕，徐凌燕，馬冬梅，邵衛(wèi)紅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［1］明確規(guī)定護(hù)理記錄是病歷的組成部分，患者有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等病歷資料。2010年2月衛(wèi)生部發(fā)出通知，從2010年3月1日起在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，但在衛(wèi)生部及各省多次病歷書寫規(guī)范修訂中，未涉及產(chǎn)科?？铺攸c(diǎn)的護(hù)理病歷書寫內(nèi)容，產(chǎn)科護(hù)理記錄一直套用內(nèi)外科的護(hù)理病歷書寫模式。為規(guī)范、簡(jiǎn)化產(chǎn)科護(hù)理記錄，提高產(chǎn)科護(hù)理記錄質(zhì)量，筆者通過分析當(dāng)前產(chǎn)科病歷書寫存在的問題，圍繞衛(wèi)生部及浙江省護(hù)理中心《病歷書寫基本規(guī)范》，結(jié)合產(chǎn)科護(hù)理?？铺攸c(diǎn)，設(shè)計(jì)符合產(chǎn)科護(hù)理特點(diǎn)的表格式護(hù)理記錄單，使產(chǎn)科護(hù)理記錄更準(zhǔn)確、完整、及時(shí)及規(guī)范，減少了護(hù)理記錄時(shí)間?，F(xiàn)將產(chǎn)科護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用體會(huì)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 組建護(hù)理病歷質(zhì)控小組 小組成員共8名，由資深產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)、副主任護(hù)師擔(dān)任護(hù)理病歷質(zhì)控組組長(zhǎng)，專門從事護(hù)理病歷質(zhì)控及產(chǎn)科護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)、修改等工作。

1.2 前期現(xiàn)狀調(diào)研

1.2.1 護(hù)理人員對(duì)目前產(chǎn)科護(hù)理記錄評(píng)價(jià) 自行設(shè)計(jì)產(chǎn)科護(hù)理記錄現(xiàn)狀調(diào)查表，主要內(nèi)容為護(hù)理記錄存在的問題（客觀、真實(shí)、正確、及時(shí)、完整、規(guī)范）、記錄內(nèi)容、記錄方法、記錄時(shí)間、專科特點(diǎn)、重復(fù)性記錄、表格樣式、如何統(tǒng)一規(guī)范、病歷質(zhì)控等，開放式問題請(qǐng)護(hù)理人員根據(jù)自身工作經(jīng)驗(yàn)提出建設(shè)性意見。2008年5月至2009年10月，在本院及利用省婦產(chǎn)科年會(huì)、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班機(jī)會(huì)，對(duì)本院臨床護(hù)理人員及參加年會(huì)和學(xué)習(xí)班護(hù)理人員350人進(jìn)行問卷調(diào)查，100%護(hù)理人員認(rèn)為目前的產(chǎn)科護(hù)理記錄繁瑣、重復(fù)現(xiàn)象多、重點(diǎn)不突出，總結(jié)性記錄致記錄費(fèi)時(shí)又不能及時(shí)客觀正確規(guī)范記錄，要求浙江省能出臺(tái)婦產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范。

1.2.2 護(hù)理記錄書寫評(píng)價(jià) 隨機(jī)抽查本院2008年2月至12月不同病種、不同分娩方式、不同手術(shù)患者現(xiàn)病歷300份及歸檔病歷550份，按《浙江省病歷書寫規(guī)范》［2］標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷進(jìn)行檢查分析。結(jié)果100%病歷存在重復(fù)記錄現(xiàn)象，因多處重復(fù)記錄致各種護(hù)理記錄單間內(nèi)容不一致、與醫(yī)生病程記錄不一致及不正確記錄144份（占16.9%），其中記錄不一致79份、其他不正確記錄（筆誤、日期錯(cuò)誤、體溫和體重記錄錯(cuò)誤）65 份；記錄不規(guī)范115 份（占13.5%），其中總結(jié)性記錄不規(guī)范99 份，主要是記錄重點(diǎn)不突出、條理不清、無動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性；記錄不完整102份（占12.0%），包括各種護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單的眉欄、頁(yè)碼及體溫單底欄部分缺項(xiàng)，少體溫、脈搏、呼吸記錄，護(hù)理記錄中空行及數(shù)值如血壓、體溫值未記等。

1.3 護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)

1.3.1 設(shè)計(jì)思路 突出專科特點(diǎn)，取消不必要記錄，經(jīng)梳理取消護(hù)理入院評(píng)估單、一般護(hù)理記錄單、新生兒每日護(hù)理記錄單、催產(chǎn)素引產(chǎn)記錄單。根據(jù)孕婦入院、待產(chǎn)、分娩到出院，設(shè)計(jì)產(chǎn)科護(hù)理記錄單，分別為產(chǎn)前護(hù)理記錄單、產(chǎn)時(shí)護(hù)理記錄單、產(chǎn)后護(hù)理記錄單、新生兒出生時(shí)記錄單及母嬰同室新生兒護(hù)理記錄單、危重患者記錄單。

1.3.2 表格式記錄單設(shè)計(jì) 全部護(hù)理記錄單均設(shè)計(jì)為表格式，各欄目體現(xiàn)?？谱o(hù)理觀察關(guān)鍵評(píng)估要素，采用選擇式（ABCD）填空記錄及時(shí)點(diǎn)法記錄，表格設(shè)計(jì)留有一定余地，如補(bǔ)充記錄欄根據(jù)臨床實(shí)際情況補(bǔ)充記錄。產(chǎn)科部分護(hù)理記錄單格式見表1、表2。

表1 產(chǎn)前護(hù)理記錄單

表2 產(chǎn)后護(hù)理記錄單

1.3.3 使用方法 采用時(shí)點(diǎn)法記錄、填空記錄（選擇式及客觀記錄檢測(cè)值）。時(shí)點(diǎn)法記錄即及時(shí)實(shí)時(shí)記錄，記錄時(shí)間為評(píng)估患者、采取護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)的實(shí)際時(shí)間；填空記錄如分娩方式、麻醉方式在方格中選擇打勾，各項(xiàng)病情評(píng)估要素按表中ABCD 字母所示內(nèi)容選擇填寫相應(yīng)字母，如有其他異常情況在補(bǔ)充記錄欄記錄。孕婦入院到分娩前記產(chǎn)前護(hù)理記錄單，分娩時(shí)記產(chǎn)時(shí)護(hù)理記錄單，分娩后（包括剖宮產(chǎn)后）到出院記產(chǎn)后護(hù)理記錄單；新生兒記母嬰同室新生兒護(hù)理記錄單（表格形式及記錄方法同表2）。

2 效果評(píng)價(jià)及結(jié)果

2.1 護(hù)理人員對(duì)表格式護(hù)理記錄單評(píng)價(jià) 在護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)科護(hù)理記錄現(xiàn)狀調(diào)查表基礎(chǔ)上增加改進(jìn)后表格式護(hù)理記錄單的可行性、是否合理及實(shí)用。2010年4月至11月，浙江省內(nèi)已有20 家市級(jí)婦女保健醫(yī)院及10家省市級(jí)綜合性醫(yī)院產(chǎn)科使用或參考本院產(chǎn)科表格式護(hù)理記錄單。各醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)理人員使用后均表示認(rèn)同。2010年浙江省婦產(chǎn)科年會(huì)、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班護(hù)理人員266人及本院臨床護(hù)理人員200人問卷調(diào)查顯示，100%護(hù)理人員認(rèn)為改進(jìn)后護(hù)理記錄單能使護(hù)理記錄更客觀、真實(shí)、及時(shí)、正確、完整、規(guī)范，且能減少護(hù)理人員書寫時(shí)間。

2.2 護(hù)理記錄時(shí)間統(tǒng)計(jì) 將新入院孕婦記錄時(shí)間、孕婦住院期間記錄時(shí)間、剖宮產(chǎn)或自然分娩當(dāng)日所需記錄時(shí)間、產(chǎn)后日常記錄時(shí)間、新生兒記錄時(shí)間及出院記錄時(shí)間等總合。統(tǒng)計(jì)本院1個(gè)產(chǎn)科病區(qū)45 張床位，以每天15 例孕婦、30 例產(chǎn)婦、29例新生兒及出入院孕產(chǎn)婦各8例、剖宮產(chǎn)及陰道分娩各5例、危重患者1例、記24h進(jìn)出量4例統(tǒng)計(jì)全病區(qū)1d護(hù)理記錄時(shí)間，改進(jìn)前全病區(qū)1d護(hù)理記錄時(shí)間約730min，改進(jìn)后約205min，每天可節(jié)省護(hù)理書寫時(shí)間約525min。

2.3 護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量 2010年5月至2011年5月，隨機(jī)抽查750份病歷（現(xiàn)病歷300份、歸檔病歷450份），存在記錄不正確（筆誤、日期錯(cuò)誤、體溫和體重記錄錯(cuò)誤）14份（占1.9%），記錄不規(guī)范（未用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、修改不規(guī)范、字跡不清）11份（占1.5%），記錄不完整（各種記錄單的眉欄、頁(yè)碼及體溫單底欄部分缺項(xiàng)，少體溫、脈搏、呼吸記錄，少簽名，護(hù)理記錄單空行、評(píng)估有異常沒有具體記錄或有措施無評(píng)價(jià)等）16份（占2.1%）。

3 體 會(huì)

3.1 提高了產(chǎn)科護(hù)理記錄質(zhì)量 規(guī)范產(chǎn)科護(hù)理評(píng)估關(guān)鍵要素，是提高護(hù)理記錄質(zhì)量的重要因素［3］。目前，護(hù)理記錄書寫的突出問題包括護(hù)理應(yīng)對(duì)措施欠全面、記錄內(nèi)容缺乏針對(duì)性、不能體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)、不能正確及及時(shí)地反映患者的病情和治療護(hù)理措施等［4，5］。鄒寶儉等［6］對(duì)1 350份病歷中護(hù)理記錄缺陷進(jìn)行分析，真實(shí)性缺陷250次占29.1%，客觀性缺陷226次占26.3%，完整性缺陷199次占23.2%，及時(shí)性缺陷98次占11.3%，正確性缺陷87次占10.1%。通過規(guī)范產(chǎn)科護(hù)理記錄，根據(jù)孕產(chǎn)婦不同階段（產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后）規(guī)范產(chǎn)科重點(diǎn)要觀察評(píng)估的內(nèi)容，合理設(shè)計(jì)表格，內(nèi)容突出產(chǎn)科特點(diǎn)，且留有補(bǔ)充記錄，從而提高護(hù)理記錄書寫內(nèi)涵質(zhì)量。

3.2 減少了護(hù)士護(hù)理記錄時(shí)間 衛(wèi)醫(yī)政法［2010］7號(hào)文件《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》中特別指出，醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書寫，簡(jiǎn)化護(hù)理文書，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者；衛(wèi)生部辦公廳《2010年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)方案》的通知中又指出，簡(jiǎn)化護(hù)理文書，鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格式護(hù)理文書，臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過半小時(shí)。據(jù)文獻(xiàn)資料，65.7%護(hù)士認(rèn)為進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)的最大困難是缺乏時(shí)間［7］，因而影響護(hù)士對(duì)病情觀察及護(hù)理記錄質(zhì)量。采用表格式護(hù)理記錄單，只需選擇性填空記錄（ABCD）字母，ABCD 選擇性填空都有相關(guān)參考評(píng)估值，節(jié)省大量文字記錄時(shí)間，同時(shí)糾正了原文字總結(jié)性記錄的弊端，如評(píng)估惡露量多少，若用文字表述往往記錄惡露量“多”或“少”，而表格式記錄中惡露量評(píng)估用產(chǎn)婦本人月經(jīng)量做對(duì)照，使記錄更客觀正確。

3.3 避免多處記錄內(nèi)容不一致 近幾年，由于醫(yī)患關(guān)系緊張及舉證責(zé)任倒置，使得各種記錄越來越多。通過前期調(diào)研分析，護(hù)理記錄不是越多越保險(xiǎn)，而是同一內(nèi)容多處記錄易造成記錄不一致性，反而增加醫(yī)患糾紛發(fā)生可能。如在孕婦入院時(shí)原護(hù)理記錄要記錄入院評(píng)估單、產(chǎn)前記錄、一般護(hù)理記錄單，使病情、產(chǎn)科?？魄闆r（胎兒宮內(nèi)情況、宮口、宮縮等）等在這些記錄單中重復(fù)記錄，改進(jìn)后孕產(chǎn)婦各階段記錄為產(chǎn)前記錄、產(chǎn)時(shí)記錄、產(chǎn)后記錄，各表單記錄內(nèi)容不重復(fù)，使記錄更正確、更客觀、更能動(dòng)態(tài)反映病情，也避免了多處記錄不一致造成醫(yī)療糾紛。

［1］衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件匯編［C］.北京：中國(guó)法制出版社，2002：3.

［2］陳鵬.病歷書寫規(guī)范［M］.杭州.浙江大學(xué)出版社，2003：57.

［3］李加寧，韓紅芳.用護(hù)理觀察關(guān)鍵要素標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范護(hù)理記錄［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（9）：831－833.

［4］張繼平，陳涉蘋，陳笛恩，等.護(hù)理問題記錄中存在的問題分析與對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，21（3）：62－63.

［5］王慶珍，張悅.護(hù)理記錄書寫應(yīng)突出?？铺攸c(diǎn)［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2005，5（3）：44.

［6］鄒寶儉，魯林花，屠美萍.護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（4）：61－62.

［7］廖蜀宜.臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄的認(rèn)知狀況調(diào)查［J］.護(hù)理研究，2002，16（11）：641－642.