無痛苦經(jīng)喉罩纖維支氣管鏡檢查在ICU的臨床應(yīng)用

江蘇省泰州市人民醫(yī)院（泰州225300） 揭紅英 李云祥 葉紀(jì)錄

纖支鏡檢查是一項(xiàng)刺激性很強(qiáng)的侵入性操作，強(qiáng)烈刺激甚至可以誘發(fā)心律失?；蛐募」Ｋ赖葒?yán)重并發(fā)癥，同時(shí)纖支鏡檢查又需要患者積極配合，而ICU神志不清的危重癥患者無法配合檢查，傳統(tǒng)經(jīng)鼻腔至氣管的檢查方法經(jīng)常無法順利進(jìn)行，因此我院自2009年8月至2010年8月采用無痛苦經(jīng)喉罩下行纖維支氣管鏡檢查，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組男42例，女26例，年齡24～84（平均54．3）歲。其中重癥肺炎17例，慢性阻塞性肺?。–OPD）5例，腦外傷術(shù)后18例，重癥胰腺炎6例，胸部多發(fā)性肋骨骨折7例，肺部手術(shù)后7例，外傷復(fù)合傷8例。所有患者隨機(jī)分為兩組：Ⅰ組（普通組）20例，Ⅱ組（喉罩組）48例。

2 方 法 兩組患者檢查前常規(guī)禁食禁液，檢查30 min前常規(guī)肌注東莨菪堿0．3 mg以減少口腔、呼吸道分泌物，檢查前首先給予心電、呼吸、血壓及血氧飽和度（SPO2）等生命體征監(jiān)測(cè)。開放靜脈輸液后，Ⅰ組（普通組）患者充分鼻導(dǎo)管給氧，氧流量5L/min，2%利多卡因霧化吸入后直接經(jīng)鼻腔氣管插入纖支鏡；Ⅱ組（喉罩組）患者根據(jù)病情依次給咪唑安定0．05 mg/kg，枸鹽酸舒芬太尼0．2～0．4μg/kg，丙泊酚1～1．5 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0．1 mg/kg，麻醉起效后經(jīng)口插入型號(hào)合適的喉罩，確定通氣良好后固定喉罩，喉罩口接Y形通氣接頭，將纖支鏡從Y形通氣接頭吸痰孔內(nèi)插入，另一側(cè)通氣接頭接呼吸機(jī)控制呼吸，通氣模式為SI MV模式，呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)患者情況設(shè)定，檢查中予丙泊酚0．05～0．1 mg/kg·min，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨1～1．5μg/kg·min持續(xù)泵注，術(shù)畢停藥后待患者呼吸恢復(fù)正常滿足ICU撤機(jī)要求后撤離呼吸機(jī)，拔除喉罩。

3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄檢查前、麻醉插入喉罩后、檢查時(shí)、撤機(jī)前、撤機(jī)拔除喉罩后的ECG、BP、HR、SPO2以及檢查前后患者動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒a O2、PCO2、p H），同時(shí)記錄檢查時(shí)間。所有計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用SPSS10．0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，組內(nèi)采用單因素方差分析，并進(jìn)行兩兩比較，組間采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者均完成纖維支氣管鏡檢查，Ⅰ組（普通組）患者體動(dòng)反應(yīng)強(qiáng)烈，配合較差，導(dǎo)致患者檢查過程中血壓（SBP、DBP）升高，HR升高，同時(shí)由于氣管粘膜表面麻醉的局限性，多數(shù)患者在檢查過程中出現(xiàn)嗆咳、屏氣，導(dǎo)致SPO2一過性下降，少數(shù)患者SPO2下降明顯，需要暫停檢查，導(dǎo)致檢查時(shí)間延長(zhǎng)。Ⅱ組（喉罩組）患者因?yàn)闄z查時(shí)處于全身麻醉狀態(tài)，對(duì)纖維支氣管鏡檢查時(shí)強(qiáng)烈刺激引起的血壓升高，心律增快有良好的耐受性，降低了心血管意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。全身麻醉藥物的充分鎮(zhèn)靜作用和呼吸機(jī)的充分給氧，SBP、DBP、HR較檢查前相比控制良好，較Ⅰ組（普通組）患者檢查時(shí)有顯著性下降；患者SPO2與檢查前相比有顯著改善，與Ⅰ組（普通組）SPO2比較同樣有顯著提高，見表1。從動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果看，由于全身麻醉喉罩下呼吸機(jī)充分給氧，提高了Ⅱ組（喉罩組）患者的氧儲(chǔ)備功能，Ⅱ組（喉罩組）患者在檢查前后的Pa O2、PCO2、p H狀況的改善明顯優(yōu)于Ⅰ組（普通組）患者，提高了危重癥患者接受纖維支氣管鏡檢查治療時(shí)的安全性。見表2。Ⅱ組（喉罩組）患者因?yàn)槿砺樽硐聼o嗆咳、屏氣反應(yīng)和體動(dòng)反應(yīng)，也無一例患者因SPO2下降需要暫停檢查，因此檢查時(shí)間較Ⅰ組（普通組）顯著縮短，但Ⅱ組（喉罩組）患者檢查前需要時(shí)間進(jìn)行全身麻醉操作，檢查完成后需呼吸機(jī)支持呼吸等待患者麻醉蘇醒、拔除喉罩。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)BP、HR、SPO 2變化 （）

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)BP、HR、SPO 2變化 （）

注：與Ⅰ組相比 ＊P＜0．05

檢查前 插入纖支鏡/喉罩后 檢查時(shí) 撤機(jī)前 拔除纖支鏡/喉罩后SBP（mm Hg）Ⅰ組Ⅱ組DBP（mmHg）Ⅰ組Ⅱ組HR（bp m/min）Ⅰ組Ⅱ組SPO2（%） Ⅰ組Ⅱ組143．2±8．5 137．3±9．7 92．6±10．9 91．8±9．7 96±13 98±17 91±4．2 92±3．7 158．2±8．5 110．4±7．2＊93．4±9．6 65．2±6．3＊92±17 73±10＊93±1．5 97±1．2＊167．3±9．7 118．2±5．2＊96．4±8．7 71．5±4．2＊105±14 77±9＊94±2．2 98±1．6＊157．5±5．2 122．1±2．6＊96．2±7．5 73．3±5．2＊96±16 73±11＊99±1 99±1 160．1±7．8 135．5±4．3＊91．2±3．7 87．5±6．8 98±9 96±11 97±1．4 98±1．2

表2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒a O2、PCO2、p H ）變化 （）

表2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒a O2、PCO2、p H ）變化 （）

注：與Ⅰ組相比 ＊P＜0．05

檢查前 檢查時(shí) 拔除纖支鏡/喉罩Pa O2（mm Hg） Ⅰ組Ⅱ組PaCO2（mm Hg）Ⅰ組Ⅱ組p H Ⅰ組Ⅱ組61．86±0．06 57．67±0．12 76．53±0．38 75．85±0．45 7．261±0．068 7．260±0．071 85．35±0．3 150．5±2．2＊54．35±0．5 46．52±0．52＊7．319±0．052 7．335±0．062＊87．5±2．1 113．2±3．1＊50．52±0．42 45．32±0．25＊7．322±0．063 7．359±0．057＊

討 論

ICU患者由于本身病情的危重，甚至處于昏迷狀態(tài)，纖維支氣管鏡檢查又是一項(xiàng)刺激性很強(qiáng)的侵入性操作，一般患者因?yàn)榫窬o張以及纖維支氣管鏡的刺激，在檢查過程中非常痛苦，甚至可能誘發(fā)心律失常，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡［1－2］。喉罩通氣全身麻醉是一項(xiàng)成熟的麻醉技術(shù)，只要達(dá)到患者能耐受放置喉罩的麻醉深度，麻醉深度較淺，對(duì)患者的生理干擾小，有效控制檢查時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，有利于控制患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，尤其適用于危重癥患者［3］。同時(shí)喉罩的管徑較氣管導(dǎo)管粗，在進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查時(shí)呼吸機(jī)和纖維支氣管鏡可以共用喉罩的管道，在檢查時(shí)能夠在呼吸機(jī)的輔助通氣下進(jìn)行，保證纖維支氣管鏡檢查時(shí)患者的氧供。由于有全身麻醉減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，患者易于配合檢查，同時(shí)患者在檢查時(shí)有呼吸機(jī)提供充足的氧供，而局部麻醉本身固有的麻醉阻滯不全，甚至存在局麻藥的毒性反應(yīng)，尤其對(duì)老年患者，體質(zhì)差、虛弱者或心血管、腦血管疾病患者，檢查時(shí)增加了患者的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)［4］。危重癥患者尤其是肺呼吸功能障礙、多功能臟器衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的患者在經(jīng)喉罩行無痛纖維支氣管鏡檢查，與在利多卡因霧化吸入氣管粘膜表面麻醉下進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查比較，檢查術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后患者氣管、支氣管粘膜以及聲門的損傷顯著減少，因此，無痛苦經(jīng)喉罩纖維支氣管鏡檢查顯著提高患者的安全性和舒適性，增加纖維支氣管鏡檢查的療效。

［1］祁紹艷，齊景憲，忽新剛．纖維支氣管鏡在ICU的臨床應(yīng)用71例分析［J］．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（13）：339．

［2］劉長(zhǎng)庭主編．纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)［M］．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：21－29．

［3］朱彩艷，黃紹農(nóng)，鐘飛焱，等．Proseal喉罩在全身麻醉中的應(yīng)用［J］．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5：1307－1309．

［4］劉長(zhǎng)庭主編．纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)［M］．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：20．