關于機動車險理賠過程的風險管理和對策分析

王黎明

目前，我國社會機動車擁有量越來越多，據(jù)公安部交管局發(fā)布的信息，截至2011年6月底，全國機動車總保有量已達2.17億輛，其中，汽車9846萬輛，摩托車1.02億輛。全國私家車保有量突破7000萬輛。機動車的增加往往會發(fā)生大量的機動車理賠案件，而機動車理賠過程中往往存在彈性和暗箱操作的問題，即理賠人員的徇私賠付問題。

一、什么是徇私賠付

1.徇私賠付的定義

徇私賠付是指理賠人員以變通或者違反保險公司規(guī)章制度的方式，利用被保險人與保險人之間、理賠人員與保險公司主體之間信息不對稱，以及保險公司管理制度上的漏洞，以給保險公司帶來損失為代價，為自己或為他人謀求個人利益的行為。理賠人員徇私賠付不僅給保險公司帶來經(jīng)濟上的損失，而且嚴重地敗壞了保險企業(yè)的聲譽，干擾和破壞了保險事業(yè)的健康發(fā)展。為了有效地遏止徇私賠付，有必要對其表現(xiàn)形式進行分析，以加強防止徇私賠付發(fā)生的管理。

2.徇私賠付的分類

理賠人員在實施徇私賠付時，根據(jù)其動因不同，可分為以下幾種情況：①投保人與理賠人員一起勾結進行保險欺詐。這是最嚴重的一種行為。社會上的一些不法分子，利用保險公司理賠管控的漏洞，通過制造或偽造事故現(xiàn)場的手段，欺騙保險公司并騙取賠款。②理賠人員出于“人情”通融賠付，如果理賠人員不能堅持原則，就會形成不當賠付，損失公司的利益。③理賠人員主動騙保。理賠人員為謀求個人私利，濫用自己手中的權力，主動進行保險欺詐。和汽車修理廠相互勾結，人為擴大事故損失，虛報定損價格，然后從保險公司超額賠款中牟取私利。④理賠人員疏于職守。盡職盡責是理賠人員的基本職業(yè)操守，如不能及時識破虛假報案，就會造成保險公司不當賠付，將會給公司帶來損失。

3.徇私賠付造成的后果

不論理賠人員是主動還是被動的進行了徇私賠付，其所造成的最終結果都可以分為以下兩種情況：①對于本身不構成賠付的賠案進行了賠付。在車險理賠實踐中，經(jīng)常會遇到不符合理賠條件的報案。對于這些情況，如果理賠人員不能及時認真地甄別或發(fā)現(xiàn)，就會給保險公司帶來損失。②對于賠付額較少的賠案多付賠款。對于機動車的理賠來講，配件價格的高低有時相差甚遠，有些配件介于可修和可換之間，換與修之間的賠付金額相差較大，這對理賠人員的業(yè)務水平和工作態(tài)度是一種考驗，掌握不當，也會給公司帶來損失。

以上兩種情況都會給保險公司帶來損失，而其原因，就是保險公司對理賠人員管理和控制的失效。

二、徇私賠付的原因

理賠人員之所以能夠徇私賠付，其根本原因是由于保險公司理賠信息失真造成的。理賠信息失真主要體現(xiàn)在以下兩方面：

1.客戶出險報案信息與實際損失狀況存在著不對稱。這種信息失真的原因，有主觀方面的，如客戶有意進行騙保、詐保行為；也有客觀原因，比如理賠人員對業(yè)務不熟，過高的估計損失金額。

2.理賠人員與保險公司存在信息不對稱，即理賠人員了解保險公司的監(jiān)督機制，而保險公司不可能了解每一個理賠人員的個人素質(zhì)及工作努力程度，也無法了解理賠人員在處理每一個賠案過程中的每一個細節(jié)。

這兩方面的信息不對稱，都有可能導致理賠人員的徇私賠付。

三、保險公司針對徇私賠付的應對措施

在財產(chǎn)保險公司的經(jīng)營管理中，車險理賠的內(nèi)部管理制度是一項關鍵的制度安排。如果沒有科學的內(nèi)部控制制度作保障，公司即使實現(xiàn)了外部風險的控制，也不能取得經(jīng)營的成功。根據(jù)發(fā)生在保險工作管理的實踐和理論分析，本文認為應該在以下幾個方面改善理賠管理工作。

1.調(diào)整理賠管理指導思想

眾所周知，傳統(tǒng)的理賠指導思想是“主動、迅速、準確、合理”，這八字方針，是在80年代由人民保險公司提出并一直作為我國理賠工作的指導思想。在當時計劃經(jīng)濟的環(huán)境下，保險公司承擔著部分政府職能，理賠工作的指導思想必然帶有比較濃厚的政府承諾色彩，而沒有考慮市場競爭、客戶需求以及服務評價。在當前市場經(jīng)濟環(huán)境下，客戶的需求應放在首位，營銷理念應作為理賠工作的指導思想。

2.建立有效的監(jiān)督和激勵制度

雖然保險公司已經(jīng)意識到理賠環(huán)節(jié)存在著管理漏洞，但目前并沒有形成科學有效的管控機制，缺乏科學創(chuàng)新的管控措施。有的公司采用高薪養(yǎng)廉的方法，期望理賠人員秉公理賠，但收效甚微；有的公司，采用選拔“自己人”到理賠部門，依靠絕對信任來管控理賠工作，后果更是不堪設想；更有甚者，有的保險公司抱著“家丑不外揚”的思想，認為只要不出大問題，默認理賠人員的“擅自通融”。針對財產(chǎn)保險公司理賠內(nèi)部控制的缺陷，結合期望理論、強化理論和博弈論原理，我們提出了如下針對理賠人員的激勵和監(jiān)督措施。

（1）對理賠人員的激勵措施。①為理賠人員提供較高工資和待遇。在同等條件下，理賠人員的基本工資比其他后勤部門人員的高一個檔次。高薪酬使得理賠人員比較珍惜理賠崗位，可以減少“徇私賠付”的傾向，同時也能引起其他部門對理賠人員的關注和監(jiān)督。②明確對理賠人員的考核指標。對理賠人員的考核，應重點放在理賠服務質(zhì)量上，要特別注意從客戶、業(yè)務員方面的反饋信息，并形成一個客戶回訪制度，及時了解理賠人員的服務態(tài)度和服務技能，通過建立職務晉級通道引導理賠人員進步和提高薪酬。③設定理賠部門特別獎金。以全年保費收入為基數(shù)，取一定比例作為獎金給理賠部門，尤其是理賠經(jīng)理，然后再通過公司的滿期賠付率指標進行調(diào)整，則理賠部門的獎金為：理賠薪酬獎金=保費收入×激勵系數(shù)×(1+基準賠付率-實際滿期賠付率)，這樣，公司可以從獎懲制度上引導理賠人員嚴格把關，控制賠款的支出。激勵系數(shù)的取值要結合理賠人員的工資收入水平和薪酬的公平原則。根據(jù)保險公司管理實踐，理賠人員的獎金數(shù)應與其工資水平相當，激勵系數(shù)的取值應為：0.3%-0.8%較為合理。④設定有效拒賠獎金。根據(jù)有效拒賠的難度和金額，設定拒賠金額1%-10%的拒賠獎金系數(shù)，這里所指的有效拒賠是指在被保險人實施保險欺詐的情況下，理賠人員通過調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)破綻，尋找證據(jù)最終合理拒賠。

（2）對理賠人員的監(jiān)督。由于理賠工作是一個連續(xù)的流程，包括查勘、定損、理算和核賠等環(huán)節(jié)，除了要針對理賠流程的不同環(huán)節(jié)和特點制定出不同的監(jiān)督措施，還應從理賠的全局考慮對理賠質(zhì)量、理賠服務進行監(jiān)督，目前已形成的具體措施為：①針對查勘環(huán)節(jié)的協(xié)賠員制度。協(xié)賠員采用輪流出現(xiàn)場制度，既不增加管理成本，又能有效的遏制不道德情況發(fā)生，對提高員工業(yè)務素質(zhì)和綜合能力也有一定的幫助。②使理賠公開透明的賠案分析制度。公司應讓業(yè)務人員了解理賠的依據(jù)和金額。公司每月挑選1-2個典型賠案，由理賠經(jīng)理介紹賠案處理過程和理算依據(jù)，使理賠工作公開化、透明化，促進大家發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。③建立配件報價系統(tǒng)。據(jù)統(tǒng)計，目前車損險理賠零配件定價水分高達20%～30%。無論該數(shù)據(jù)是否準確，有兩點可以肯定：一是目前零配件定損定價存在價格虛高；二是由于汽車市場競爭日益激烈導致零配件價格不斷更新和調(diào)整。為準確核定汽車零配件損失金額，避免汽修廠說了算的局面，保險公司應建立汽車配件核價系統(tǒng)，并保持隨時更新，以便正確指導理算工作。④協(xié)議修理廠模式。根據(jù)當?shù)厥袌鲆?guī)模選擇一定數(shù)量資質(zhì)較好的修理廠，簽訂合作協(xié)議，要求修理廠在保證質(zhì)量的前提下，不得虛抬配件價格，牟取額外利潤；同時要求修理廠不得以任何借口招待和饋贈理賠人員，否則將承擔違約處罰。⑤理賠紀律。要求理賠人員接到報案必須及時處理，安排值班人員和協(xié)賠員共同出現(xiàn)場；理賠人員不得以任何借口接受保戶、修理廠的饋贈和餐飲招待。對于工作失誤，造成誤賠或者錯賠的案件，對主要責任人和理賠部門負責人，按有關規(guī)定進行經(jīng)濟處罰。⑥專家審核制度。針對理賠工作的審核，是一個專業(yè)性非常強的工作，需要多年的豐富經(jīng)驗和專業(yè)知識的積累。為此，公司專門高薪聘請退居二線的保險公司的理賠經(jīng)理，借用其豐富的理賠經(jīng)驗和定損理算方面的專業(yè)知識，嚴格審核部分賠案。⑦領導審案制度。領導審核制度不但是一個提高理賠管控水平的制度保證，而且是一個對理賠人員很好的威懾手段。如果保險公司100%二次審核，那么，理賠人員就會放棄徇私賠付。那么，主管領導的審批賠付制度，實際上就是表示了對理賠工作的審核力度。

3.形成以效益為主導的經(jīng)營理念

除了在理賠管理制度上進行完善外，保險公司關鍵是要樹立一個以追求效益為核心的經(jīng)營指導思想，其實質(zhì)就是改變粗放型的經(jīng)營模式，在發(fā)展業(yè)務規(guī)模的同時，努力提高車險的盈利能力，實現(xiàn)規(guī)模險種出效益的目標。要提高機動車險的效益，首先是要建立以效益為中心的考核機制，通過滿期賠付率指標來調(diào)整公司全體人員薪酬和績效，使得全員都關心公司業(yè)務的滿期賠付率。

4.控制理賠人員徇私賠付的其他措施

（1）針對不同的需求，提供不同的崗位。在用人方面，理賠部門的負責人應處于較高的需要層次，對理賠部門負責人要注意從職位晉升、信任、培養(yǎng)前途方面給予重視，使其保持較高的上進心。

（2）注重精神鼓勵。理賠工作是一個技術性強、而且對人的道德水平要求較高的工作崗位。

（3）加強企業(yè)文化建設。理賠人員的徇私賠付問題的實質(zhì)是職業(yè)道德問題。不良的道德品質(zhì)一定有生存的土壤，如果公司的價值觀是積極向上、健康文明的，那么，徇私賠付的現(xiàn)象就難以在公司生存。所以，保險公司應特別注意企業(yè)文化的建設，要反復強調(diào)“做保險首先要做人”的工作理念。