影響百草枯中毒預(yù)后的多因素分析

張 賀，王穎芳，胡 峰，杜 莉，陳 潔，薛維亮

百草枯（paraquat，PQ）又名對(duì)草快、克蕪蹤、見青死、見青殺等，是廣泛使用的有機(jī)雜環(huán)類接觸性脫葉劑及除草劑，化學(xué)名為 1，1‘-二甲基 4，4’-聯(lián)吡啶，對(duì)人畜有較強(qiáng)毒性，至今尚無特效解毒劑，口服中毒病死率極高[1]。PQ中毒病死率為25%~76%[2]，個(gè)別報(bào)道高達(dá)80%以上。本文通過對(duì)筆者所在醫(yī)院收治的128例百草枯中毒患者進(jìn)行隨訪，對(duì)影響其預(yù)后的因素進(jìn)行單因素和多因素分析，為此類患者早期預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2008-01～2011-06筆者所在醫(yī)院收治的急性百草枯中毒患者共128例，均為經(jīng)口服用20%的百草枯溶液中毒患者，就診時(shí)間是口服藥物后12 h內(nèi)，排除合并其它藥物中毒、創(chuàng)傷和其它急性病發(fā)作者。

1.2 方法 患者入院后詢問病史、體格檢查、確認(rèn)中毒時(shí)間、劑量，給予洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、血液灌流、激素、抗氧化劑等治療，同時(shí)檢測(cè)白細(xì)胞、血小板、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、血糖、血液中K＋等指標(biāo)。隨訪1年，以臨床死亡為觀察終點(diǎn)，生存時(shí)間計(jì)算于中毒之日至死亡或最后隨訪截止日期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0軟件包。將年齡（歲）、口服量（ml）、初次血液凈化時(shí)間（h）、白細(xì)胞（×109/L）、血小板（×109/L）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）、肌酐（μmol/L）、 血糖 （mmol/L）、 初次用藥時(shí)間 （h）、 血液中 K＋（mmol/L）等因素分別進(jìn)行單因素和多因素分析。單因素分析采用Log-rank檢驗(yàn)，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，以雙側(cè)α=0.05為顯著性水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共128例患者，男56例占43.75%，女72例占56.25%，平均年齡31.67歲。所服百草枯農(nóng)藥量最少5 ml，最多 200 ml，平均（59.48±58.33） ml。

2.2 隨訪生存資料 128例患者中49例生存、占38.28%，66例死亡、占51.56%，13例失訪、占10.16%，病死率為57.39%。

2.3 單因素分析 年齡、口服量、初次血液凈化時(shí)間、白細(xì)胞、血小板、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、血糖、初次用藥時(shí)間、血液中K＋等11項(xiàng)指標(biāo)均對(duì)患者預(yù)后有影響（P<0.01）。

2.4 多因素分析 將11個(gè)變量逐個(gè)進(jìn)入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型后口服量、白細(xì)胞、初次血液凈化時(shí)間、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和血糖這5個(gè)因素對(duì)百草枯患者生存時(shí)間的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表 1。

3 討 論

近年來，百草枯引起的中毒及死亡人數(shù)逐漸增多，找出影響百草枯中毒患者生存預(yù)后的因素，對(duì)百草枯中毒患者的預(yù)后進(jìn)行早期評(píng)估，對(duì)有效指導(dǎo)臨床治療，觀察病情變化非常有價(jià)值。本文結(jié)果顯示，百草枯農(nóng)藥中毒患者中男女比例為1∶1.3，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道基本一致[3]。病死率為57.39%，也在國(guó)內(nèi)報(bào)道的百草枯中毒病死率的波動(dòng)范圍之內(nèi)。

口服中毒是百草枯中毒的主要途徑，百草枯經(jīng)口攝入后在胃腸道吸收率為5%~15%，吸收后經(jīng)血液迅速分布到肺、腎臟、肝、肌肉、甲狀腺等器官，引起相應(yīng)損傷，甚至多器官功能衰竭，服藥后0.5~4 h達(dá)到血藥濃度高峰。一般認(rèn)為，成人口服半數(shù)致死量（LD50）為50 mg/kg，通常兒童服20%百草枯45 ml，成人服20%百草枯10~20 ml即可致死。有報(bào)道指出，急性暴發(fā)性百草枯中毒（＞40 ml）患者很快發(fā)生多器官衰竭，于中毒數(shù)小時(shí)內(nèi)死于循環(huán)衰竭，一般不超過3 d，病死率高達(dá)100%；中重度中毒（20~40 ml）可導(dǎo)致急性腎功能衰竭，重度中毒還可以并發(fā)肺纖維化及中毒性肝炎并多于中毒后2~3周死亡；而輕度中毒患者（＜20 ml）多表現(xiàn)為口腔及胃腸道黏膜灼傷，多數(shù)可以痊愈[4]。本文結(jié)果證明百草枯農(nóng)藥口服量是影響百草枯中毒患者預(yù)后的重要影響因素，口服量越大，生存時(shí)間越短，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。

白細(xì)胞是產(chǎn)生活性氧的主要細(xì)胞之一，其分泌的炎性因子在急性肺損傷和多臟器功能障礙中有重要作用。本文表明24 h內(nèi)白細(xì)胞的升高是影響百草枯中毒患者預(yù)后的重要因素，白細(xì)胞升高越高，患者預(yù)后越差。

目前，臨床常采用血液凈化療法包括持續(xù)動(dòng)靜脈過濾、血液透析、血液灌流及血漿置換術(shù)來治療百草枯中毒。國(guó)外有研究表明，血液凈化從血液中去除PQ有肯定效果，但目前對(duì)其是否可降低病死率存在爭(zhēng)議，可能與其代謝特點(diǎn)和凈化時(shí)機(jī)有關(guān)[5]。國(guó)內(nèi)也有人指出，血液凈化療法可降低中毒患者的嚴(yán)重程度，延長(zhǎng)生存時(shí)間，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間，應(yīng)盡可能在中毒4~12 h內(nèi)進(jìn)行，且越早越好[6]。本文結(jié)果表明初次血液灌流時(shí)間是影響百草枯中毒患者預(yù)后的重要因素，百草枯中毒患者首次血液灌流距中毒時(shí)間越短預(yù)后越好，生存時(shí)間越長(zhǎng)。

表 1 Cox回歸多因素分析結(jié)果

肝臟是人體內(nèi)最大的，多功能的腺體器官，它參與體內(nèi)消化、排泄、解毒以及代謝等過程。百草枯農(nóng)藥在肝內(nèi)直接損傷肝細(xì)胞，使肝細(xì)胞通透性增加，由于谷丙轉(zhuǎn)氨酶在肝臟中含量最多，正常肝內(nèi)谷丙轉(zhuǎn)氨酶活力比血清內(nèi)該酶總活力約高103~104倍，谷丙轉(zhuǎn)氨酶從細(xì)胞內(nèi)釋放到血液中，引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯增高。谷丙轉(zhuǎn)氨酶標(biāo)志肝臟損傷的程度。本文結(jié)果表明，谷丙轉(zhuǎn)氨酶是影響百草枯患者預(yù)后的主要因素，谷丙轉(zhuǎn)氨酶越高，患者預(yù)后越差，生存時(shí)間越短。

近年來，糖代謝障礙在危重病中的作用受到廣大臨床工作者的重視。資料表明，危重癥患者高血糖的發(fā)生源自創(chuàng)傷、感染后神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)激活和炎癥介質(zhì)釋放過度而造成的代謝紊亂狀態(tài)，高分解代謝及胰島素抵抗是引起血糖升高的直接因素[7,8]。目前認(rèn)為，血糖變化能體現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)弱和應(yīng)激過程，可作為患者代謝支持的一個(gè)重要參考指標(biāo)[9]。有學(xué)者認(rèn)為，多臟器功能衰竭發(fā)生率隨血糖升高而升高[10]。本文結(jié)果表明，血糖是影響百草枯患者預(yù)后的主要因素，血糖越高，患者預(yù)后越差。

綜上所述，百草枯農(nóng)藥口服量、白細(xì)胞、初次血液凈化時(shí)間、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血糖是影響百草枯中毒患者預(yù)后、對(duì)其進(jìn)行早期評(píng)估的五個(gè)主要因素。這些因素對(duì)有效指導(dǎo)臨床治療，觀察病情變化有重要意義。

[1]Patial RK.Acute fatal paraquat poisoning[J].J Assoc Physicians India,2003,51（1）:88-89.

[2]樊均明，張維明，李克儒，等.影響百草枯中毒預(yù)后的因素分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13（2）：123-124.

[3]劉 穎，劉 志.百草枯中毒的預(yù)后因素分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2005，25（9）：679-681.

[4]Mascie-Taylor BH,Thompson J,Davidson AM.Haemoperfusion infective for paraquat removal in life threatening poisoning[J].Lancet,1983,1(1833):1376-1377.

[5]Okonek S,Hefmann A,Hennings B.Efficacy of gut lavage,hemodialysis,and hemoperfusion in the therapy of paraquat or diaquat intoxication[J].Arch Toxicol,1997,36(1):43-51.

[6]陳三峰，徐愛建，張長(zhǎng)春，等.26例百草枯中毒患者死亡因素分析[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008，20（11）：869-870.

[7]Bloomgarden ZT.Inflammation and insulin resistance[J].Diabetes Care,2003,26（12）:1619.

[8]Amanda M,Laird MD,Preston R,et al.Relationship of early hyperglycemia to mortality in trauma patients[J].J Trauma,2004,56(5):1058.

[9]褚衛(wèi)英，趙燕萍，楊易星.血糖和糖皮質(zhì)激素在危重病應(yīng)激監(jiān)測(cè)中的意義[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2003，23（8）：533-534.

[10]Wang Zhangke,Hu Xinyong,Chai Changchun,et al.Analysis on correlation of hyperglycemia and MODS in 375 dead patients caused by trauma[J].Mod Progn Treat,2005,16(2):72-74.