社區(qū)單病種臨床路徑表單的制訂方法

王金英

(河北省唐山工人醫(yī)院 河北唐山 063000)

臨床路徑表單是臨床路徑研究中核心內(nèi)容之一，是指導和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為的準則，是確保醫(yī)療質(zhì)量，縮短臨床醫(yī)療服務(wù)療程，降低醫(yī)療資源消耗，使患者獲得最佳醫(yī)療照顧，降低患者非必要醫(yī)療支出的保證。因此，臨床路徑表單設(shè)計的是否合理就成為臨床路徑的關(guān)鍵。社區(qū)疾病主要以內(nèi)科疾病為主，外科疾病為輔，因此我們主要研究社區(qū)內(nèi)科疾病臨床路徑表單的制定方法與步驟。

1 臨床路徑表單的內(nèi)容

1．1 具體內(nèi)容 ①路徑的主題及應(yīng)用對象;②住院日標準:③病例一般情況，如患者姓名、年齡、入院出院時間以及實際住院天數(shù)等;④標準化診療項目;⑤其他內(nèi)容［1］。

1．2 核心內(nèi)容 ①住院日標準。②標準化診療項目:一般可以分為醫(yī)囑類及非醫(yī)囑類2種。醫(yī)囑類被分為檢驗、檢查、藥物、處置、膳食、護理及其他項目;非醫(yī)囑類則為健康宣教、住院治療評估、出院評估及其他項目。

2 患者信息資料的收集

2．1 了解病種 在信息資料的收集前應(yīng)對所要研究的病種有全面的了解，以便為下一步調(diào)查表的設(shè)計做準備。如:疾病是不是有分型，在治療護理期間常出現(xiàn)的問題，大體需要的檢查和所需要的藥物等。

2．2 患者信息調(diào)查表的設(shè)計 一般分為患者基本信息、病情信息、費用、治療、出院5部分。⑴患者基本信息:性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、戶籍地、居民類型、付款方式。⑵患者病情信息:病案號、疾病類型、入院日期、出院日期、入院病情、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷、合并其他疾病情況。⑶費用:①住院總費用;②費用細分:藥費(西藥費、中藥費)、床位費、護理費、化驗費、放射費、吸氧費、治療費、檢查費、冷暖費、監(jiān)護費、其他費用。③治療:用藥情況(注射、口服、其它等)、癥狀和體征檢查、常規(guī)檢查、生化檢查、影像學檢查、護理、飲食、支持治療、其他治療。④出院:出院狀況、出院醫(yī)囑。

3 患者信息統(tǒng)計

通過調(diào)查表得到的第一手資料并不能進行直接分析，尤其是在醫(yī)學領(lǐng)域中醫(yī)務(wù)人員間存在一定的差異:藥品名的寫法，用藥的習慣等可能是不一樣的，這就會造成患者用藥信息統(tǒng)計的重疊性，影響結(jié)果的分析。因此要對第一手資料進行標準化后再統(tǒng)計。

3．1 信息的剔除 患者信息調(diào)查中可能存在因患者主觀原因而出院病例、重度醫(yī)院感染病例、死亡病例等不符病例，利用病種病例分型分級質(zhì)量包羅模型測算出超標的病例，并剔除這些病例信息。

3．2 信息的統(tǒng)計 ①患者一般信息統(tǒng)計:分別統(tǒng)計男女、職業(yè)類型、各個付款方式的人數(shù)，住院天數(shù)等信息。②費用統(tǒng)計:按調(diào)查表的設(shè)計對費用的分類分別進行統(tǒng)計，最后制成表格為費用的分析做準備。③醫(yī)囑類的記錄統(tǒng)計:對患者治療期間的藥物、各項檢查、護理項目、膳食種類進行統(tǒng)計，并用表格的形式詳細排列各項的名稱和其應(yīng)用人數(shù)、應(yīng)用頻率。如藥物類醫(yī)囑記錄的統(tǒng)計:XX藥應(yīng)用XX次、應(yīng)用頻率為X%。然后依次列出檢查類醫(yī)囑記錄、護理類醫(yī)囑記錄、膳食類醫(yī)囑記錄、其它類醫(yī)囑記錄的應(yīng)用次數(shù)和應(yīng)用頻率。

3．3 診療護理項目標準化整理 上步對患者信息的統(tǒng)計是一次整體的統(tǒng)計，各類醫(yī)囑中的具體項目可能會因醫(yī)學中“同義不同名”藥物名稱的存在而使統(tǒng)計記錄條數(shù)大于實際的記錄條數(shù);或者有的檢查是由若干個子檢查項組成，在檢查中應(yīng)作為整體按一次頻率統(tǒng)計。因此應(yīng)將上一步得來的數(shù)據(jù)進行標準化整理，然后再將標準化整理后的信息按醫(yī)囑的類別分別統(tǒng)計每一項的使用人次數(shù)和應(yīng)用頻率，見表1。

表1 診療護理項目表

3．4 出院狀況統(tǒng)計 ①對出院患者的治療后的效果(依照治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他)進行統(tǒng)計。②對患者出院醫(yī)囑(用藥、休息、飲食)各個項目的應(yīng)用次數(shù)、應(yīng)用頻率進行統(tǒng)計。

4 患者信息分析

4．1 住院天數(shù)分析 利用所得的各個患者住院天數(shù)求其中位數(shù)，平均住院天數(shù)。

4．2 費用的分析 將統(tǒng)計到的費用數(shù)據(jù)導入SPSS分析軟件中，分別求出總費用的均數(shù)、標準差、最大值、最小值、四分位間距和95%的置信區(qū)間，并分析各項費用所占的比重，比重越大則越是臨床路徑研究中費用控制的重點。

4．3 醫(yī)囑類的分析 根據(jù)帕雷托圖表法［2］對醫(yī)囑中各類診療項目的臨床實際應(yīng)用情況進行主次分析判斷。將各分析項目按應(yīng)用的住院人次數(shù)(即頻數(shù))從大到小排序，分別計算出各項目的累計應(yīng)用住院人次數(shù)(累計百分比)、累計住院總?cè)藬?shù)中所占的比率(即頻率)及累計百分比(即累計頻率)。

觀察累積百分比，并分別查看累計在0～80%、85% ～90%、90%～100%的項目數(shù)，一般情況下臨床上的醫(yī)囑項目要求使用率在60%以上［3］，因此就將百分比在0～80%的項目作為臨床路徑表單設(shè)計的主要因素，80% ～90%的項目為次要因素，90% ～100%為可考慮的因素。

4．4 出院分析 ①將出院患者的狀況進行歸類統(tǒng)計，并計算各種狀況所占的百分比，以此來衡量治療的效果，確定是不是能按上述的分析來制訂臨床路徑表單。②將出院醫(yī)囑里的各種情況進行匯總，將百分比占60%以上的醫(yī)囑作為臨床路徑表單的出院醫(yī)囑。

5 臨床路徑表單的制訂

通過對患者信息的搜集、統(tǒng)計、分析并結(jié)合臨床診療護理的流程圖來制訂臨床路徑表單。觀察臨床路徑表單的內(nèi)容可知，只要確定了表單中主要的核心內(nèi)容，再結(jié)合臨床要徑就可以完成臨床路徑的表單［4］。

5．1 臨床路徑表單核心內(nèi)容的確定 ①標準天數(shù)的確定。在臨床路徑管理中，進行合理的時間管理，即制定合理住院天數(shù)是首要的，也是最為重要的內(nèi)容之一［5～7］。一般主要采用項目時間管理的方法來制定標準住院天數(shù)，所以在確定標準住院天數(shù)時，應(yīng)將病例的診治過程假設(shè)為一個理想的、順利的過程，在不考慮一切可能延長住院時間因素的前提下，制定最優(yōu)標準住院。因此，在對患者的住院天數(shù)進行統(tǒng)計后，中位數(shù)最能代表標準的住院天數(shù)。②費用的確定。按在分析中所得的95%置信區(qū)間或四分位間距來作為住院費用標準，并結(jié)合各部分費用所占的比重來合理控制整個住院期間的費用。③標準化診療項目的確定。標準化診療項目中主要來確定醫(yī)囑類項目，非醫(yī)囑項目可以參考《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病例書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)院醫(yī)療查房管理規(guī)定》及醫(yī)院內(nèi)部制定的各種規(guī)章制度，而其中一些會在專家咨詢中提及，因此，對于非醫(yī)囑項目則不在此進行討論。醫(yī)囑類的確定主要通過上述對醫(yī)囑信息資料的統(tǒng)計分析，將使用項目的累積百分比在0～80%的項目作為臨床路徑表單設(shè)計的醫(yī)囑類的主要內(nèi)容，即為臨床治療的關(guān)鍵路徑上必須要實施的項目，其它的作為次要內(nèi)容;有些醫(yī)囑項目雖然在理論上是不常用的，但是應(yīng)結(jié)合社區(qū)患者的實際情況將那些雖不在0～80%范圍內(nèi)的醫(yī)囑納入臨床路徑醫(yī)囑里。

5．2 臨床路徑表單的確定 綜合已經(jīng)確定的路徑的天數(shù)、醫(yī)囑項目內(nèi)容、費用就可以來設(shè)置初始的臨床路徑表單，隨后邀請至少十位專家進行探討分析，并對社區(qū)的患者進行訪談，最后綜合各方的建議而制定最終的臨床路徑表單。由于臨床路徑表單是開放的可以持續(xù)改進的，因此，對于一些存在爭議的地方可以在臨床路徑實施過程中通過反饋進行修改，由此不斷的改進、完善［8］。

［1］ 郭君偉．膽囊切除術(shù)臨床路徑研究［D］．中國優(yōu)秀碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫，2008

［2］ 任真年．現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，1999

［3］ 張 儉．中西醫(yī)結(jié)合急性心肌梗死臨床路徑的建立與評價研究［D］．中國博士學位論文全文數(shù)據(jù)庫，2009

［4］ 張敏州，程康林，喬志強，等．中醫(yī)臨床路徑的構(gòu)建思路與方法［J］．中醫(yī)藥管理雜志，2004，8(10):19

［5］ 陳 琦，曹紅霞，梁萬年．21世紀臨床全新管理模式臨床路徑的開發(fā)、實施及熱點問題［J］．2004，7(3):208

［6］ 王 東，朱士俊，董 軍．項目時間管理在制定臨床路徑標準住院天數(shù)中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)院管理雜志．2003，19(10)598

［7］ M．Pete Spinner，Elements of Project anagement:Plan，Schedule and Control，2nd Edition，Prentice Hall Englewood Cliffs［J］．New Jersey，1992，15

［8］ 蔡 敏，蔡 郁，洪金蘭．臨床路徑的應(yīng)用研究［J］．護理研究，2009，23(2):301