SLIPA喉罩在高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中的應(yīng)用

殷 駿 王紹林 劉小彬 俞 蕾 張 進(jìn) 何 磊

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科 安徽蕪湖 241000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LPC)麻醉中，采用氣管插管控制呼吸是最常用的方法，但對于高血壓患者，可引起血流動力學(xué)劇烈波動。喉罩作為另一種通氣方式，已被廣泛用于全身麻醉中。SLIPA喉罩(streamlined liner of the pharynx airway)是一種新型聲門上通氣工具［1］。本研究將探討SLIPA喉罩應(yīng)用在高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中的可行性和安全性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)高血壓患者60例，ASAⅠ～Ⅲ級，年齡40～60歲，男35例，女25例，體質(zhì)量50～70kg，體重指數(shù)(BMI)＜30kg/m2。所有患者隨機(jī)分成兩組，即SLIPA喉罩組(S組)和氣管插管組(T組)，每組30例。

1．2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食6～8小時。患者入室后常規(guī)開放靜脈，吸氧。監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SPO2)。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪唑安定0．05～0．1mg/kg，芬太尼 2 ～3μg/kg，丙泊酚 1 ～2mg/kg，維庫溴銨0．1mg/kg，約3min后患者意識消失、下頜松弛。S組盲探置入SLIPA喉罩，至咽底部有阻力感為止。SLIPA喉罩型號的選擇:根據(jù)SLIPA喉罩的寬度與甲狀軟骨左右角間距離相匹配的原則［2］。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷SLIPA喉罩位置是否正確［3］:①加壓通氣時聽診呼吸音清晰，頸、喉、口腔部無異常氣流聲，并且胸廓起伏正常。②手控加壓通氣時，氣道壓在30cmH2O時無漏氣。確定SLIPA喉罩位置正確后將其固定妥當(dāng)，連接麻醉機(jī)回路，行控制呼吸。T組在喉鏡明視下插入7～7．5mm內(nèi)徑氣管導(dǎo)管。呼吸參數(shù)設(shè)定:潮氣量(TV)為8～10mL/kg，呼吸頻率(RR)為10～14次/min，吸呼比為1:1．5，以維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45mmHg。麻醉維持:持續(xù)靜脈泵注丙泊酚2～4mg/(kg·h)，吸入1% ～2%七氟醚，間斷注射芬太尼1μg/kg，按需注射維庫溴銨。手術(shù)結(jié)束時停麻藥，常規(guī)拮抗肌松。拔管/喉罩的時機(jī)為患者吞咽反射、自主呼吸恢復(fù)，TV＞300mL，呼吸空氣5min SPO2在95%以上。

1．3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測HR、MAP、氣道峰壓(Ppeak)、SPO2及PETCO2)。記錄時點(diǎn):麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、插管/喉罩即刻(T2)、插管/喉罩后5min(T3)、氣腹即刻(T4)、氣腹后10min(T5)、拔管/喉罩即刻(T6)、拔管/喉罩后5min(T7)。記錄兩組麻醉時間、氣腹時間、拔管/喉罩時間(手術(shù)結(jié)束至拔管/喉罩的時間)、蘇醒時間(停麻醉藥至患者能聽從指令的時間)。記錄相關(guān)麻醉并發(fā)癥。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11．0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2．1 一般情況 兩組患者年齡、體質(zhì)量、麻醉時間、氣腹時間差異無顯著性(P＞0．05)。T組患者拔管/喉罩時間、蘇醒時間明顯長于 S組(P ＜0．05)，見表1。

表1 兩組患者相關(guān)資料(±s，n=30)

表1 兩組患者相關(guān)資料(±s，n=30)

注:與 S 組比較，*P ＜0．05

組別 麻醉時間(min)氣腹時間(min)拔管/喉罩時間(min)蘇醒時間(min)42．5 ±3．2 29．1 ±6．6 10．2 ±2．3 11．4 ±3．2 T 組 41．7 ±2．8 28．5 ±4．2 16．4 ±3．6* 18．4 ±4．1 S組*

表2 兩組患者血流動力學(xué)變化(±s，n=30)

表2 兩組患者血流動力學(xué)變化(±s，n=30)

注:與 T0比較，*P ＜0．05;與 S 組比較，#P＜0．05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 MAP(mmHg) S 組 116．6 ±15．9 108．2 ±14．3 110．3 ±15．4 109．6 ±16．1 121．1 ±16．3 120．4 ±11．8 118．6 ±15．3 112．2 ±13．5 T 組 115．9 ±13．2 107．5 ±13．6 134．3 ±16．2*# 114．8 ±17．2 123．7 ±14．1 122．9 ±15．4 131．5 ±14．4*# 119．5 ±14．6 HR(次/分) S 組 81．2 ±7．9 75．6 ±8．2 77．6 ±6．9 76．8 ±4．6 85．3 ±4．6 82．3 ±5．5 85．5 ±8．2 78．5 ±6．2 T 組 80．6 ±8．2 76．4 ±9．2 94．5 ±5．4*# 81．2 ±3．9 86．7 ±6．1 85．6 ±6．2 91．2 ±6．5*#79．4 ±5．2

2．2 血流動力學(xué)變化 T2、T6時T組的HR、MAP明顯高于S組(P ＜0．05)。兩組患者HR、MAP在T2、T6時明顯高于T0時(P ＜0．05)，見表2。

2．3 通氣指標(biāo)變化 兩組患者Ppeak、PETCO2兩組間差異無顯著性(P＞0．05)。T4、T5時兩組患者Ppeak明顯高于T2時(P＜0．05)。T5時兩組患者 PETCO2明顯高于 T2時(P ＜0．05)，見表3。兩組患者SPO2一直保持97% ～100%(P＞0．05)。

表3 兩組患者通氣指標(biāo)變化(±s，n=30)

表3 兩組患者通氣指標(biāo)變化(±s，n=30)

注:與 T2比較，*P ＜0．05

指標(biāo) 組別 T2 T3 T4 T5 T6 15．6 ±2．5(cmH2O)T 組 15．6 ±2．1 14．2 ±2．4 21．1 ±1．6* 21．3 ±2．2* 15．9 ±2．4 PETCO2 S 組 37．3 ±2．6 33．5 ±2．4 36．2 ±2．8 43．2 ±1．8* 37．6 ±1．1(mmHg)T 組 36．9 ±3．2 34．2 ±1．8 36．8 ±2．5 44．1 ±1．5*Ppeak S 組 15．2 ±2．6 14．9 ±2．2 20．2 ±1．7* 20．9 ±2．4*38．1 ±1．2

2．4 相關(guān)并發(fā)癥 T組患者拔管時嗆咳及術(shù)后咽喉不適、咽痛明顯多于 S組(P ＜0．05)，見表4。

表4 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥比較(例，n=30)

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床廣泛開展，但其對機(jī)體內(nèi)分泌、免疫、呼吸、循環(huán)等方面有一定的影響［4］。腹腔內(nèi)充氣超過10mmHg可以引發(fā)顯著的血流動力學(xué)改變。這些改變特征性地減少心輸出量，升高動脈壓，并增加體循環(huán)和肺循環(huán)的血管阻力。心率維持不變或輕微增加［5］。在輕度至重度的高血壓患者中，平均動脈壓、心輸出量和全身血管阻力的改變方式在質(zhì)上與健康患者相似;在量上，這些改變更加顯著［6］。CO2氣腹可使膈肌抬升，從而使高血壓患者循環(huán)波動更劇烈［7］。

南非麻醉醫(yī)生Miller［8］等發(fā)明并推出一種新型的聲門上通氣工具－SLIPA。它是由一種柔軟的塑料按照咽部解剖結(jié)構(gòu)制成的外形。SLIPA由幾部分組成:一中空可以通氣的罩囊，其形狀像有一個腳趾的靴子;在舌根部氣道密封作用的梁;可以是該工具在食管和鼻咽部處于穩(wěn)定位置的根部。面向腳趾側(cè)，梁的側(cè)面突起比緊鄰的突起小一些，它們之間形成了一個凹陷。這個凹陷部位經(jīng)一項尸體研究發(fā)現(xiàn)正好與舌骨尖端相吻合。這個設(shè)計是為了緩解這個薄弱部位的壓力和防止發(fā)生由于壓力原因?qū)е碌纳嘞律窠?jīng)和喉返神經(jīng)的損傷，這些常在具有充氣套囊的通氣設(shè)備使用中發(fā)生［9］。與喉罩相比，SILPA可以提供更大的罩腔，這樣便可以提供一個最大的但是有限的空間以儲存胃內(nèi)的反流液體，以防止它們進(jìn)入氣管［10，11］。由于沒有套囊需要放氣，一旦氣道保護(hù)性反射恢復(fù)SLIPA便可隨時拔除［12］。

全身麻醉時，氣管內(nèi)導(dǎo)管一直作為傳統(tǒng)的首選方法，但在誘導(dǎo)插管與麻醉蘇醒期拔除時發(fā)生一些氣道不良事件，引起較強(qiáng)的心血管應(yīng)激反應(yīng)。原因?yàn)闀挕⑸喔皻夤莛つな艽碳ひ鸾桓校I上腺系統(tǒng)的反應(yīng)所致，從而出現(xiàn)一過性血壓升高及心率增快，對伴有心血管疾病患者可能產(chǎn)生損害［13］。本研究顯示T組的HR、MAP在T2、T6時相對于S組差異有顯著性。兩組患者HR、MAP在T2、TM6時相對于T0時差異有顯著性。SLIPA置入引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)很輕微，而氣管導(dǎo)管插入引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)很劇烈，心率加快、血壓上升，說明SLIPA在減少插管應(yīng)激反應(yīng)方面優(yōu)于氣管插管。拔管/喉罩時T組同樣出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，心率和血壓顯著上升，因?yàn)榇藭r麻醉已減淺，自主呼吸及各種反射恢復(fù)，氣管導(dǎo)管的刺激較大，患者難以耐受。而S組則無這一明顯反應(yīng)，說明患者這種情況下對SLIPA的耐受性良好，這也體現(xiàn)了SLIPA在拔管/喉罩時的優(yōu)越性。可以認(rèn)為，有心腦血管病史的手術(shù)患者，如屬于SLIPA的適應(yīng)證，應(yīng)以SLIPA為首選，以避免氣管插管帶來的心血管方面嚴(yán)重并發(fā)癥。氣腹引起的心血管應(yīng)激變化兩組一致，此與氣腹引起體內(nèi)兒茶酚胺水平上升、腹內(nèi)壓增高、血管阻力升高以及心交感神經(jīng)的興奮等因素有關(guān)［14］。

目前臨床麻醉監(jiān)測通氣效果的主要指標(biāo)為SPO2、Ppeak、PETCO2

［15］。兩組患者Ppeak、PETCO2兩組間差異無顯著性。兩組患者Ppeak在T4、T5時相對于T2時差異有顯著性。兩組患者PETCO2在T5時相對于T2時差異有顯著性。兩組患者SPO2一直保持97% ～100%。手術(shù)及麻醉過程中兩組SPO2、Ppeak、PETCO2均在正常范圍中，Ppeak、PETCO2在氣腹前后發(fā)生明顯的變化，兩組變化的時間點(diǎn)及變化趨勢一致，組間比較差異無顯著性。研究顯示:SLIPA在腹腔鏡手術(shù)中達(dá)到的通氣效果與氣管導(dǎo)管是等同的。

兩組在麻醉相關(guān)并發(fā)癥方面差異明顯，T組拔管時嗆咳和術(shù)后咽喉不適、咽痛的發(fā)生率顯著高于S組。本研究符合氣管導(dǎo)管對咽喉、聲門及氣管黏膜有一定刺激作用的因素［16］。

綜上所述，SLIPA喉罩置入簡單、迅速，通氣效果確切，對聲門、氣管無刺激，對患者心血管系統(tǒng)擾動小，應(yīng)激輕微，并發(fā)癥少。因此，SLIPA喉罩適用于高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉，是安全和有效的。

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