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    瑞芬太尼抑制雙腔管插管時心血管反應(yīng)的半數(shù)有效血漿濃度分析

    2012-07-11 07:16:48王焱林
    實用藥物與臨床 2012年7期
    關(guān)鍵詞:雙腔異丙酚插管

    金 朝,王焱林

    雙腔氣管導(dǎo)管因其獨特的結(jié)構(gòu)特點,插管時可對氣道產(chǎn)生強烈的機械刺激,從而反射性興奮交感和腎上腺系統(tǒng),引起患者血壓升高,心率增快。瑞芬太尼是一種短效的μ 受體激動劑,起效迅速,鎮(zhèn)痛作用強,復(fù)合異丙酚用于雙腔管插管的誘導(dǎo)可以使患者血流動力學(xué)更加平穩(wěn)[1]。本研究旨在探討復(fù)合異丙酚靶控輸注時,瑞芬太尼抑制雙腔管插管時心血管反應(yīng)的半數(shù)有效血漿濃度(Cp50),為臨床應(yīng)用提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 擇期需行雙腔管插管的開胸手術(shù)患者30 例,ASA Ⅰ~Ⅱ級,年齡21 ~59 歲,體重40 ~75 kg。其中肥胖(BMI≥30)、有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、肝腎功能不良、近期正在服用對心血管系統(tǒng)有影響且能阻滯手術(shù)刺激引起交感反應(yīng)的藥物的患者以及插管困難患者排除此項研究之外。所有患者均用Robertshaw 雙腔氣管導(dǎo)管,12例用35 號導(dǎo)管,18 例用37 號導(dǎo)管。

    1.2 麻醉方法 所有患者均未給予術(shù)前藥,入室后連接Philip MP60 監(jiān)護儀(德國),并監(jiān)測心電圖,記錄無創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度,同時持續(xù)監(jiān)測BIS 值(VISTATM 型BIS 監(jiān)護儀,美國Aspect公司)。建立上肢靜脈通道后,以每小時5 ~7 mL/kg的速度輸注復(fù)方乳酸鈉。麻醉誘導(dǎo)時持續(xù)讓患者面罩吸氧,瑞芬太尼(批號:1110810,湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)和異丙酚(批號:JC843,AstraZeneca 公司,意大利)均使用Graseby 3500 注射泵(Graseby 公司,英國)通過TCI 系統(tǒng)給藥。首先靶控輸注異丙酚(Marsh 藥代學(xué)參數(shù)),根據(jù)文獻將異丙酚的血漿靶濃度設(shè)為3.0 μg/mL,當(dāng)BIS 值降至45 ~55 之間,再靜脈注射維庫溴銨(批號:848917,荷蘭歐加農(nóng)公司)0.1 mg/kg,然后根據(jù)上下序貫法靶控輸注瑞芬太尼(Minto 藥代學(xué)參數(shù))。第1 例患者瑞芬太尼血漿靶濃度設(shè)為5 ng/mL,若患者心血管反應(yīng)為陰性,則下一例患者降低一個濃度梯度;反之,若患者心血管反應(yīng)為陽性,則下一例患者升高一個濃度梯度,各相鄰濃度之間的比率為1.2。瑞芬太尼達到靶濃度后維持這一濃度輸注大約10 min 后插入雙腔氣管導(dǎo)管。

    雙腔氣管導(dǎo)管由同一經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師插入,插入前用潤滑油潤滑。記錄誘導(dǎo)前,插管前2 min、1 min,插管即刻,插管后5 min 內(nèi)每分鐘患者的血壓(SP、DP 和MAP)和心率。將患者插管前2 min 和1 min 的血壓平均值作為該患者的基礎(chǔ)值。若患者的平均動脈壓高于基礎(chǔ)值的15%和/或心率超出基礎(chǔ)值15%和/或出現(xiàn)流淚反應(yīng),視為心血管反應(yīng)陽性;反之,則視為心血管反應(yīng)陰性。但若患者插管前的 MAP 過低(MAP<50 mmHg)而需要使用血管活性藥物,則被排除在研究之外,下一患者仍然使用相同靶濃度的瑞芬太尼。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件分析患者的一般資料,應(yīng)用改良Dixon 法計算瑞芬太尼抑制雙腔管插入心血管反應(yīng)的半數(shù)有效血漿濃度(Cp50),并要求納入研究的數(shù)據(jù)滿足至少出現(xiàn)7個心血管反應(yīng)陰性陽性拐點[2]。

    2 結(jié)果

    共有30 例患者入選本研究,其中有2 例患者于插管前MAP 過低需要使用血管活性藥物而被排除,最終有28 例患者被納入統(tǒng)計分析。計算得出瑞芬太尼抑制雙腔管插管時心血管反應(yīng)的半數(shù)有效血漿濃度為3.0 ng/mL,95% 可信區(qū)間為2.8 ~3.1 ng/mL。所有患者對不同瑞芬太尼靶控濃度的心血管反應(yīng)見圖1。

    圖1 瑞芬太尼抑制雙腔管插管時心血管反應(yīng)曲線圖

    3 討論

    開胸手術(shù)因為術(shù)中需要單肺通氣,因此,患者常需要使用雙腔氣管導(dǎo)管。但雙腔氣管導(dǎo)管對氣管、支氣管的強烈刺激常會引起患者血流動力學(xué)的劇烈波動,尤其當(dāng)患者并存有心腦血管疾病時,風(fēng)險更大。近期有研究發(fā)現(xiàn),雙腔管插管后患者的QT 間期明顯延長,從而加重心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定性[3]。

    瑞芬太尼作為一種新型的阿片類受體激動劑,具有起效快、作用時間短、鎮(zhèn)痛強度大等特點,靜脈應(yīng)用可有效抑制氣管插管時的心血管反應(yīng)。有報道,誘導(dǎo)時應(yīng)用1 μg/kg 瑞芬太尼復(fù)合1.5 mg/kg異丙酚可有效抑制雙腔管插管時的心血管反應(yīng)。但靜脈單次給藥技術(shù)與TCI 技術(shù)相比,靶控輸注技術(shù)可使藥物的血藥濃度更穩(wěn)定,從而使患者血流動力學(xué)更平穩(wěn)。本研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)復(fù)合輸注血漿濃度為3 μg/mL 的異丙酚時,靶控輸注血漿濃度為3 ng/mL 的瑞芬太尼可有效抑制50%的由雙腔管插管引起的心血管反應(yīng)。這一結(jié)果低于Albertin 等[4]研究得出的瑞芬太尼EC50為5 ng/mL 的研究結(jié)果,分析原因可能與兩項研究所采取的統(tǒng)計學(xué)方法不同以及人群種族差異等因素有關(guān)。

    BIS 用做監(jiān)測麻醉深度,BIS 值介于40 ~60之間是理想的麻醉鎮(zhèn)靜深度。Wang 等[5]研究能使BIS 值降至50 以下所需異丙酚的EC50值發(fā)現(xiàn),復(fù)合不同濃度瑞芬太尼靜脈輸注時,異丙酚的EC50值介于2.4 ~2.9 μg/mL 之間可使BIS 值低于50,基于這一研究結(jié)果,本研究中異丙酚的血漿靶濃度設(shè)為3 μg/mL。Guignard 等[6]研究認(rèn)為,瑞芬太尼只有在存在傷害性刺激時才會影響B(tài)IS值,而且瑞芬太尼可以減少甚至消除傷害性刺激引起的BIS 值上升。本研究中,在靶控輸注瑞芬太尼后,BIS 值始終穩(wěn)定在45 ~55 之間,這與Guignard 等研究結(jié)果一致。

    本研究尚存在一定的局限性。首先,異丙酚的血漿靶濃度設(shè)定為3 μg/mL,但當(dāng)這一濃度設(shè)為4 μg/mL或5 μg/mL 時,由于異丙酚與瑞芬太尼之間的協(xié)同作用,得出的結(jié)果可能與本研究結(jié)果不同;其次,本研究的研究對象為一般狀況良好、無嚴(yán)重并發(fā)癥的成年人,由于不同人群的藥代動力學(xué)特點不同,因此,研究結(jié)果并不一定適用于小兒和老年人[7]。

    [1] Vennila R,Hall A,Ali M,et al.Remifentanil as single agent to facilitate awake fibreoptic intubation in the absence of premedication[J].Anaesthesia,2011,66(5):368-372.

    [2] Dixon WJ,Massey FJ.Introduction to statistical analysis[M].4th Ed.New York:McGraw-Hill,1983:426-441.

    [3] Mizrak A,Kocamer B,Deniz H,et al. Cardiovascular changes after placement of a classic endotracheal tube,double-lumen tube,and Laryngeal Mask Airway[J].J Clin Anesth,2011,23(8):616-620.

    [4] Albertin A,Casati A,F(xiàn)ederica L,et al. The effect-site concentration of remifentanil blunting cardiovascular responses to tracheal intubation and skin incision during Bispectral Index-Guided propofol anesthesia[J]. Anesth Analg,2005,101(1):125-130.

    [5] Wang LP,McLoughlin P,Paech MJ,et al. Low and moderate remifentanil infusion rates do not alter target-controlled infusion propofol concentrations necessary to maintain anesthesia as assessed by Bispectral Index monitoring[J].Anesth Analg,2007,104(2):325-331.

    [6] Guignard B,Menigaux C,Dupont X,et al. The effect of remifentanil on the Bispectral Index change and hemodynamic responses after orotracheal intubation[J].Anesth Analg,2000,90(1):161-167.

    [7] 陳宏志,李璐,陳衛(wèi)民.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉在小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2007,14(3):218-220.

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