三種針刺法治療痙攣性偏癱的優(yōu)化方案臨床研究＊

辛 昕 李艷明 吳昊明 指導 莊禮興 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 （廣州510405）

中風病是危害人類健康的三大疾病之一，腦卒中70%～80%的患者可以致殘，不同程度地喪失獨立生活能力及工作能力，其中10%的患者為重殘，生活上需要完全依賴他人的幫助[1]。腦卒中后大部分肌群出現(xiàn)肌張力增高，腱反射亢進，運動時阻力增加、生硬，肢體常被拉向肌群痙攣方向，不能產(chǎn)生協(xié)調(diào)運動，是臨床上治療腦卒中后遺癥的一大難關。如果出現(xiàn)持續(xù)的肌張力增高狀態(tài)，會使分離運動出現(xiàn)延滯，并可導致永久性的關節(jié)攣縮，從而使患者終生殘廢。因此，及時地治療肌張力異常增高是腦卒中后早期康復的難點。筆者通過三種針刺法對痙攣性偏癱進行治療，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 入選36例患者均來自廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院住院或門診，隨機分成3組，每組病人各12例，經(jīng)筋刺法組男8例，女4例；年齡最小的51歲，最大的79歲；病程最短15天，最長8個月20天。透刺法組男9例，女3例；年齡最小的42歲，最大的76歲；病程最短15天，最長8個月10天。溫針法組男6例，女6例；年齡最小的38歲，最大的78歲；病程最短14天，最長21個月。三組病例的性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準 中醫(yī)證候診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風病診斷療效評定標準》（試行）。西醫(yī)診斷標準：參照1995年中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》。

納入標準 中風患者經(jīng)救治后，生命體征穩(wěn)定，符合上述診斷標準者，并伴有肌張力升高的癥狀；痙攣用修改的Ashworth評定癱瘓肢體肌張力＞0級；發(fā)病在半個月到兩年之間。

排除標準 不符合上述診斷標準和納入標準者；腦外傷、腦腫瘤、腦炎并腦血管病患者或有嚴重的合并癥，如心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、腎功能衰竭及晚期癌癥等。

治療方法 透刺針法組：選穴：肩髃透臂臑、曲池透少海、外關透內(nèi)關、合谷透后溪、環(huán)跳透秩邊 、梁丘透血海、伏兔透髀關、陰陵泉透陽陵泉、三陰交透懸鐘、太沖透涌泉；手法：以2～3寸毫針針刺后行針，提插捻轉(zhuǎn)獲得強烈針感后，每隔5min行針1次，1d1次，5d1療程，共治療4個療程。

經(jīng)筋刺法組：選穴：以患側(cè)肢體肩、肘、腕、掌指、髖、膝、踝等關節(jié)附近肌腱兩側(cè)的壓痛點為主穴，以痛為腧；手法：直刺或斜刺入針，針尖直達骨膜，提插捻轉(zhuǎn)，得氣后，順肌腱走向一前一后透刺并反復提插捻轉(zhuǎn)，針感強度以病人能忍受為度。1d1次，5d1療程，共治療4個療程。

溫針法組：選穴：上肢：肩前、天泉、尺澤、臂中、合谷；下肢：殷門、梁丘、伏兔、陽陵泉、三陰交。手法：以平補平瀉法。行針得氣后，將艾條剪為5cm長的艾段，在艾段的中部扎一小孔，并點燃一側(cè)，掛在針灸針末端，艾段燃盡后再掛艾段1個，1d1次，5d1療程，共治療4個療程。

配伍組：考慮頭針療法在治療中風時是常規(guī)的治療手段，并對患者康復有一定的促進作用，故三種刺法均配伍頭針，取穴一律按新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學》中治療中風所取的穴位，針刺患者病變側(cè)頭部的頂顳前斜線，得氣后，留針20min，間隔10min行針1次。

療效標準 Ashworth評分 采用臨床最常用的修改的Ashworth評分法來評定痙攣程度：0級：無肌張力增高，0分。1級：肌張力稍有增高，受累部位在關節(jié)活動范圍內(nèi)被動屈曲或伸展時出現(xiàn)“卡住”后“突然釋放感”，或在關節(jié)活動范圍內(nèi)為最后出現(xiàn)最小的阻力，1分；1級＋：肌張力稍有增高，表現(xiàn)為輕微的卡住感，并且在剩余的關節(jié)活動范圍內(nèi)（1/2ROM）一直伴有最小阻力，2分。2級：在大部分關節(jié)活動范圍內(nèi)肌張力明顯增高，但受累部位，被動活動容易，3分。3級：肌張力嚴重增高，被動活動困難，4分。4級：受累部位僵直于屈曲或伸展位，5分。[2]

臨床痙攣指數(shù)（clinic spasticity index，CSI） 腱反射：無反射0分；反射減弱1分；反射正常2分；反射活躍3分；反射亢進4分。肌張力：無阻力（軟癱）0分，阻力下降（低張力）2分；正常阻力4分；阻力輕到中度增高6分；阻力重度增高8分；陣攣：無陣攣1分；陣攣1次～2次2分；陣攣＞2次3分；陣攣持續(xù)＞30s 4分。結(jié)果判斷：0分～9分為輕度痙攣；10分～12分中度痙攣；13～16分為重度痙攣[3]。

臨床神經(jīng)功能缺損程度的測定 肢體運動功能測定用NDS評價法來評定患者神經(jīng)功能缺損程度，治療前和治療結(jié)束后各評定一次。輕型：0～15分，中型：16～30分，重型：31～45分。

日常生活能力的評定（ADL） 采用Barthel指數(shù)分級法來評定日常生活能力，認量表包括10項指標（大、小便、吃飯、修飾、用廁、穿衣、轉(zhuǎn)移、活動（步行）、上下樓、洗澡）。Barthel指數(shù)記分法將ADL能力分為3級：大于60分者為良；60～41分為中，有功能障礙，稍依賴；小于40分者差，依賴明顯或完全依賴。

中風病診斷與療效評定標準量表 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組中風病診斷與療效評定標準量表，該量表滿分52分，1～13分為輕型，14～26分為普通型，27～39分為重型，40分以上為極重型，治療前和治療結(jié)束后各評定一次。

治療結(jié)果 見下表。

表1 3組患者中風病診斷與療效評定標準量表評分比較

表2 3組患者NDS量表評分比較

表3 3組患者ADL量表評分比較

表4 3組患者Ashworth量表評分比較

表5 3組患者CSI量表評分比較

討 論 祖國醫(yī)學認為中風偏癱拘攣的病位在腦，并與足太陽膀胱經(jīng)脈、經(jīng)筋，陰陽蹺脈、手厥陰心包經(jīng)關系密切。這一點古人已有認識，如《素問·玉機真臟論》：“春脈如弦……其氣實而強，此為太過，……太過則令人善忘，忽忽眩冒而巔頂疾”；《難經(jīng)·二十九難》：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”；《針灸大成》：“中風腳膝疼痛，轉(zhuǎn)筋拘急：承山”。《針灸甲乙經(jīng)》“偏枯不仁，手瘛偏小筋急，大陵主之。”從以上的論述可以看出古人早就應用針灸治療中風后肌張力增高。而現(xiàn)代醫(yī)學認為，中風后肌張力增高是高級中樞喪失其對隨意性運動功能的控制能力，取而代之的是低位中樞控制下以痙攣為基礎的異常運動模式。腦卒中后肌張力增高是運動機能恢復過程中的一個自然現(xiàn)象，根據(jù)Brunnstrum分級，分為弛緩（無反射），輕度痙攣、出現(xiàn)聯(lián)合反應，痙攣加劇，可隨意引起協(xié)同動作，痙攣減弱，出現(xiàn)分離性運動，運動接近正常等六個階段[4]，其中第三到第四階段肌張力從逐漸明顯增高痙攣轉(zhuǎn)向降低是腦卒中后肢體運動功能恢復的關鍵。

本研究采用透刺法、經(jīng)筋刺法、溫針療法并均配伍頭針來治療卒中后痙攣性偏癱，結(jié)果顯示，在中風病診斷與療效評定標準量表、NDS神經(jīng)功能缺損評分、Ashworth痙攣評分、CSI臨床痙攣指數(shù)方面治療前后的評分P＜0.01，說明三種方法對于治療卒中后痙攣性偏癱有顯著意義，但三者之間無太大差異性，三者均可以明顯抑制偏癱患者肢體痙攣狀態(tài)，促進痙攣肢體肌力的增加和運動功能的恢復；在ADL量表中，經(jīng)筋刺法組治療前后比較P＜0.01，透刺法和溫針法P＜0.05，說明三者對于治療卒中后痙攣性偏癱有效，但經(jīng)筋刺法較溫針法、透刺法療效更為顯著。《素問·痿論》：“宗筋主束骨而利機關也”，《素問·調(diào)經(jīng)論》：“病在筋，調(diào)之筋”，因此經(jīng)筋病的治療，主要是“以痛為腧”，即在患部或壓痛處取穴，經(jīng)筋刺法以患側(cè)肢體肩、肘、腕、掌指、髖、膝、踝等關節(jié)附近肌腱兩側(cè)的壓痛點為主穴，以痛為腧，針對各關節(jié)針刺，可以緩解主動肌群的痙攣狀態(tài)，加強拮抗肌群的功能，協(xié)調(diào)各肌群間肌張力，幫助患者恢復肢體活動，減少致殘率。同時，本研究每組納入病例數(shù)尚需繼續(xù)補充，目前只處于初探階段，繼續(xù)深入的研究以便為眾多此類患者尋求更為有效、直接、肯定的治療方法，并為臨床針灸治療中風后肌張力增高提供科學的依據(jù)。

[1]王新德.神經(jīng)康復學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：325.

[2]Bohannon RW，Smith MB.Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity[J].Phys Ther，1987，67：206－207.

[3]燕鐵斌.臨床痙攣指數(shù)：痙攣的綜合臨床評定[J].現(xiàn)代康復，2000，4（1）：88－89.

[4]BrunnstromL.Movement Therapy in hemiplegia[M]I.New York？A NeuroPhysiological Approach harper and Row Publishers，1970，103－105.