三種針刺法治療痙攣性偏癱的優(yōu)化方案臨床研究＊

辛 昕 李艷明 吳昊明 指導(dǎo) 莊禮興 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 （廣州510405）

中風(fēng)病是危害人類健康的三大疾病之一，腦卒中70%～80%的患者可以致殘，不同程度地喪失獨(dú)立生活能力及工作能力，其中10%的患者為重殘，生活上需要完全依賴他人的幫助[1]。腦卒中后大部分肌群出現(xiàn)肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增加、生硬，肢體常被拉向肌群痙攣方向，不能產(chǎn)生協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，是臨床上治療腦卒中后遺癥的一大難關(guān)。如果出現(xiàn)持續(xù)的肌張力增高狀態(tài)，會(huì)使分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)延滯，并可導(dǎo)致永久性的關(guān)節(jié)攣縮，從而使患者終生殘廢。因此，及時(shí)地治療肌張力異常增高是腦卒中后早期康復(fù)的難點(diǎn)。筆者通過三種針刺法對(duì)痙攣性偏癱進(jìn)行治療，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 入選36例患者均來自廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院或門診，隨機(jī)分成3組，每組病人各12例，經(jīng)筋刺法組男8例，女4例；年齡最小的51歲，最大的79歲；病程最短15天，最長(zhǎng)8個(gè)月20天。透刺法組男9例，女3例；年齡最小的42歲，最大的76歲；病程最短15天，最長(zhǎng)8個(gè)月10天。溫針法組男6例，女6例；年齡最小的38歲，最大的78歲；病程最短14天，最長(zhǎng)21個(gè)月。三組病例的性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》。

納入標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)患者經(jīng)救治后，生命體征穩(wěn)定，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者，并伴有肌張力升高的癥狀；痙攣用修改的Ashworth評(píng)定癱瘓肢體肌張力＞0級(jí)；發(fā)病在半個(gè)月到兩年之間。

排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；腦外傷、腦腫瘤、腦炎并腦血管病患者或有嚴(yán)重的合并癥，如心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、腎功能衰竭及晚期癌癥等。

治療方法 透刺針法組：選穴：肩髃透臂臑、曲池透少海、外關(guān)透內(nèi)關(guān)、合谷透后溪、環(huán)跳透秩邊 、梁丘透血海、伏兔透髀關(guān)、陰陵泉透陽陵泉、三陰交透懸鐘、太沖透涌泉；手法：以2～3寸毫針針刺后行針，提插捻轉(zhuǎn)獲得強(qiáng)烈針感后，每隔5min行針1次，1d1次，5d1療程，共治療4個(gè)療程。

經(jīng)筋刺法組：選穴：以患側(cè)肢體肩、肘、腕、掌指、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)附近肌腱兩側(cè)的壓痛點(diǎn)為主穴，以痛為腧；手法：直刺或斜刺入針，針尖直達(dá)骨膜，提插捻轉(zhuǎn)，得氣后，順肌腱走向一前一后透刺并反復(fù)提插捻轉(zhuǎn)，針感強(qiáng)度以病人能忍受為度。1d1次，5d1療程，共治療4個(gè)療程。

溫針法組：選穴：上肢：肩前、天泉、尺澤、臂中、合谷；下肢：殷門、梁丘、伏兔、陽陵泉、三陰交。手法：以平補(bǔ)平瀉法。行針得氣后，將艾條剪為5cm長(zhǎng)的艾段，在艾段的中部扎一小孔，并點(diǎn)燃一側(cè)，掛在針灸針末端，艾段燃盡后再掛艾段1個(gè)，1d1次，5d1療程，共治療4個(gè)療程。

配伍組：考慮頭針療法在治療中風(fēng)時(shí)是常規(guī)的治療手段，并對(duì)患者康復(fù)有一定的促進(jìn)作用，故三種刺法均配伍頭針，取穴一律按新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》中治療中風(fēng)所取的穴位，針刺患者病變側(cè)頭部的頂顳前斜線，得氣后，留針20min，間隔10min行針1次。

療效標(biāo)準(zhǔn) Ashworth評(píng)分 采用臨床最常用的修改的Ashworth評(píng)分法來評(píng)定痙攣程度：0級(jí)：無肌張力增高，0分。1級(jí)：肌張力稍有增高，受累部位在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)被動(dòng)屈曲或伸展時(shí)出現(xiàn)“卡住”后“突然釋放感”，或在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)為最后出現(xiàn)最小的阻力，1分；1級(jí)＋：肌張力稍有增高，表現(xiàn)為輕微的卡住感，并且在剩余的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)（1/2ROM）一直伴有最小阻力，2分。2級(jí)：在大部分關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)肌張力明顯增高，但受累部位，被動(dòng)活動(dòng)容易，3分。3級(jí)：肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)活動(dòng)困難，4分。4級(jí)：受累部位僵直于屈曲或伸展位，5分。[2]

臨床痙攣指數(shù)（clinic spasticity index，CSI） 腱反射：無反射0分；反射減弱1分；反射正常2分；反射活躍3分；反射亢進(jìn)4分。肌張力：無阻力（軟癱）0分，阻力下降（低張力）2分；正常阻力4分；阻力輕到中度增高6分；阻力重度增高8分；陣攣：無陣攣1分；陣攣1次～2次2分；陣攣＞2次3分；陣攣持續(xù)＞30s 4分。結(jié)果判斷：0分～9分為輕度痙攣；10分～12分中度痙攣；13～16分為重度痙攣[3]。

臨床神經(jīng)功能缺損程度的測(cè)定 肢體運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定用NDS評(píng)價(jià)法來評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損程度，治療前和治療結(jié)束后各評(píng)定一次。輕型：0～15分，中型：16～30分，重型：31～45分。

日常生活能力的評(píng)定（ADL） 采用Barthel指數(shù)分級(jí)法來評(píng)定日常生活能力，認(rèn)量表包括10項(xiàng)指標(biāo)（大、小便、吃飯、修飾、用廁、穿衣、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)（步行）、上下樓、洗澡）。Barthel指數(shù)記分法將ADL能力分為3級(jí)：大于60分者為良；60～41分為中，有功能障礙，稍依賴；小于40分者差，依賴明顯或完全依賴。

中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)量表 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)量表，該量表滿分52分，1～13分為輕型，14～26分為普通型，27～39分為重型，40分以上為極重型，治療前和治療結(jié)束后各評(píng)定一次。

治療結(jié)果 見下表。

表1 3組患者中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)量表評(píng)分比較

表2 3組患者NDS量表評(píng)分比較

表3 3組患者ADL量表評(píng)分比較

表4 3組患者Ashworth量表評(píng)分比較

表5 3組患者CSI量表評(píng)分比較

討 論 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)偏癱拘攣的病位在腦，并與足太陽膀胱經(jīng)脈、經(jīng)筋，陰陽蹺脈、手厥陰心包經(jīng)關(guān)系密切。這一點(diǎn)古人已有認(rèn)識(shí)，如《素問·玉機(jī)真臟論》：“春脈如弦……其氣實(shí)而強(qiáng)，此為太過，……太過則令人善忘，忽忽眩冒而巔頂疾”；《難經(jīng)·二十九難》：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”；《針灸大成》：“中風(fēng)腳膝疼痛，轉(zhuǎn)筋拘急：承山”?！夺樉募滓医?jīng)》“偏枯不仁，手瘛偏小筋急，大陵主之?！睆囊陨系恼撌隹梢钥闯龉湃嗽缇蛻?yīng)用針灸治療中風(fēng)后肌張力增高。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后肌張力增高是高級(jí)中樞喪失其對(duì)隨意性運(yùn)動(dòng)功能的控制能力，取而代之的是低位中樞控制下以痙攣為基礎(chǔ)的異常運(yùn)動(dòng)模式。腦卒中后肌張力增高是運(yùn)動(dòng)機(jī)能恢復(fù)過程中的一個(gè)自然現(xiàn)象，根據(jù)Brunnstrum分級(jí)，分為弛緩（無反射），輕度痙攣、出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，痙攣加劇，可隨意引起協(xié)同動(dòng)作，痙攣減弱，出現(xiàn)分離性運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)接近正常等六個(gè)階段[4]，其中第三到第四階段肌張力從逐漸明顯增高痙攣轉(zhuǎn)向降低是腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

本研究采用透刺法、經(jīng)筋刺法、溫針療法并均配伍頭針來治療卒中后痙攣性偏癱，結(jié)果顯示，在中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)量表、NDS神經(jīng)功能缺損評(píng)分、Ashworth痙攣評(píng)分、CSI臨床痙攣指數(shù)方面治療前后的評(píng)分P＜0.01，說明三種方法對(duì)于治療卒中后痙攣性偏癱有顯著意義，但三者之間無太大差異性，三者均可以明顯抑制偏癱患者肢體痙攣狀態(tài)，促進(jìn)痙攣肢體肌力的增加和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；在ADL量表中，經(jīng)筋刺法組治療前后比較P＜0.01，透刺法和溫針法P＜0.05，說明三者對(duì)于治療卒中后痙攣性偏癱有效，但經(jīng)筋刺法較溫針法、透刺法療效更為顯著?！端貑枴ゐ粽摗罚骸白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”，《素問·調(diào)經(jīng)論》：“病在筋，調(diào)之筋”，因此經(jīng)筋病的治療，主要是“以痛為腧”，即在患部或壓痛處取穴，經(jīng)筋刺法以患側(cè)肢體肩、肘、腕、掌指、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)附近肌腱兩側(cè)的壓痛點(diǎn)為主穴，以痛為腧，針對(duì)各關(guān)節(jié)針刺，可以緩解主動(dòng)肌群的痙攣狀態(tài)，加強(qiáng)拮抗肌群的功能，協(xié)調(diào)各肌群間肌張力，幫助患者恢復(fù)肢體活動(dòng)，減少致殘率。同時(shí)，本研究每組納入病例數(shù)尚需繼續(xù)補(bǔ)充，目前只處于初探階段，繼續(xù)深入的研究以便為眾多此類患者尋求更為有效、直接、肯定的治療方法，并為臨床針灸治療中風(fēng)后肌張力增高提供科學(xué)的依據(jù)。

[1]王新德.神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：325.

[2]Bohannon RW，Smith MB.Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity[J].Phys Ther，1987，67：206－207.

[3]燕鐵斌.臨床痙攣指數(shù)：痙攣的綜合臨床評(píng)定[J].現(xiàn)代康復(fù)，2000，4（1）：88－89.

[4]BrunnstromL.Movement Therapy in hemiplegia[M]I.New York？A NeuroPhysiological Approach harper and Row Publishers，1970，103－105.