四逆散加減治療膽汁反流性胃炎38例

陳 勇 江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（南通226300）

2007年4 月～2011年3月期間，我們應用四逆散加減治療膽汁反流性胃炎38例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 觀察來我院門診及住院病例74例，按先后順序，隨機分為治療組38例，對照組36例。治療組中男性18例，女性20例；年齡21～58歲，平均年齡35.12±1.82歲；病程2月～10年；有胃切除、胃腸吻合術(shù)者24例，有膽囊切除史者4例，無手術(shù)史但或有膽石癥、膽囊炎、十二指腸疾病、慢性萎縮性胃炎之一者10例。對照組中男性17例，女性19例；年齡20～59歲，平均年齡34.78±1.96歲；病程1月～11年；有胃切除、胃腸吻合術(shù)者22例，有膽囊切除史者3例，無手術(shù)史但或有膽石癥、膽囊炎、十二指腸疾病、慢性萎縮性胃炎史之一者11例。全部病例均經(jīng)胃鏡檢查確診，并排除其他病變。2組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準 臨床癥狀：以胃脘部隱痛不適或有飽脹感或攻竄脅背，飯后加重，燒心、嘈雜、口中有苦味為主，可伴腹脹、噯氣、反酸、惡心嘔吐、腸鳴、排便不暢、食欲減退和消瘦等，嚴重的伴見胃出血，舌苔薄白或微黃，脈弦或細弦。胃鏡檢查：可直接看到膽汁反流，胃粘膜充血、水腫、或呈糜爛。

治療方法 對照組予奧美拉唑膠囊（國藥準字H43020287）20mg，2次/d，口服，嗎丁啉片10mg，3次/d，餐前口服。觀察6周，復查胃鏡。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上予以中藥四逆散湯劑加減。方藥組成：醋柴胡、陳皮、生姜、生甘草各6g，枳實、麩炒白芍、香附各10g，旋覆花（包）30g，代赭石（先）25g。嘈雜泛酸者，加黃連3g、吳茱萸8g；胃脘冷痛喜按便溏者，加白術(shù)15g，改生姜為炮姜8g；夾食積者，加神曲、焦山楂各10g；腹脹明顯者，加檳榔（打碎）10g；胃脘灼痛明顯者，加紅藤15g；偏熱者，適加蒲公英、制大黃、生地榆類，偏濕者，適加茵陳、佩蘭類。1d1劑，分早晚2次，水煎空腹，每次100mL。觀察6周，復查胃鏡。

療效標準[1]治愈：胃脘痛及其它癥狀消失，胃鏡檢查正常；好轉(zhuǎn)：胃脘痛緩解，發(fā)作次數(shù)減少，其它癥狀減輕，胃鏡檢查有好轉(zhuǎn)；未愈：癥狀無改善，胃鏡檢查無變化。

治療結(jié)果 見表1。

表1 治療組與對照組療效比較 例（%）

討 論 膽汁反流性胃炎是指由于膽汁返流入胃所引起的上腹痛、嘔吐膽汁、腹脹、體重減輕等一系列表現(xiàn)的綜合征。因為反流液體呈堿性，也稱為堿性反流性胃炎，屬于特殊類型胃炎中的化學性胃炎（病）[2]。患者多有胃或膽囊手術(shù)史或胃炎、膽囊病史，是臨床較常見的一種胃病，幽門功能障礙為其基礎(chǔ)病變。西醫(yī)予以質(zhì)子泵抑制劑和胃腸動力藥等治療，有一定的療效，但治愈率較低，停藥后易復發(fā)。

膽汁反流性胃炎屬中醫(yī)“胃脘痛”、“嘈雜”、“嘔吐”、“痞滿”等范疇?；颊叱Ｒ蚯橹静凰旎騽诶鄣燃又?。患者有胃或膽囊手術(shù)史及消化系基礎(chǔ)疾病，術(shù)后正氣虛弱，脾胃大傷，運化失常，氣滯于中，濕阻于內(nèi)，肝失條達，即“土雍侮木”，復加生活調(diào)攝失宜，肝郁氣滯，橫逆犯胃，即“木旺乘土”。膽汁為肝之余氣，其化生和排泄有賴于肝之疏泄功能，肝失疏泄，肝氣失于條達，阻于脅絡，胃失和降，鼓動膽汁返流逆上。故見胃部隱痛或飽脹感，燒心、嘈雜、口苦，腹脹或攻竄脅背、噯氣、反酸、惡心嘔吐、食欲減退等，舌苔薄白，脈細弦等一派肝郁氣滯之征。

四逆散證首見于《傷寒論》[3]，少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。本條雖冠以少陰病，但不同于陽虛陰盛證，而是氣機不暢，升降失常之證。方中柴胡主升，疏肝解郁而通達陽氣；枳實主降，行氣散結(jié)而宣通胃絡；芍藥、甘草，制肝和脾而益陰緩急。《醫(yī)宗金鑒》：“君柴胡以疏肝之陽，臣芍藥以瀉肝之陰，佐甘草以緩肝之氣，使枳實以破肝之逆?！爆F(xiàn)代藥理研究證實[4]：柴胡具有抗炎、抗菌、抗病毒、保肝、利膽的作用；枳實能改善幽門松弛狀態(tài)，防止膽汁反流；芍藥能抑制胃液的分泌。香附、旋覆花、代赭石、陳皮、生姜等，增強理氣降逆利膽之力，君臣佐使，相得益彰，共達疏肝理氣、降逆和胃之功。本方為治療肝胃（脾）氣滯的基本方，臨床運用范圍極廣。以本方化裁主治膽汁反流性胃炎，切中病機，藥證相符，有較好臨床療效。值得注意的是：柴胡之性升散，量大有劫陰之慮。重用發(fā)散解表，輕用疏肝理氣。故方中柴胡宜醋炒且劑量應輕，一般6～8g。有關(guān)氣逆忌用柴胡之說，筆者以為不必一味拘泥。幽門螺旋桿菌感染本觀察中未予重點研究，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，可能與部分中藥諸如方中蒲公英、制大黃、生地榆、檳榔、紅藤等有抑殺幽門螺旋桿菌感染作用有關(guān)[5]。部分無效病例，也可能與幽門螺旋桿菌感染未根治或治療不力有關(guān)。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：6.

[2]葉任高，陸再英，謝 毅，等.內(nèi)科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：383.

[3]李培生，劉渡舟.傷寒論講義[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，1985：182.

[4]高 征.丹梔逍遙散加味治療膽汁反流性胃炎39例[J].陜西中醫(yī)，2002，23（11）：1017.

[5]顧維超.中醫(yī)內(nèi)科學[M].南京：東南大學出版社，1998：211.