陳 勇 江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院(南通226300)
2007年4 月~2011年3月期間,我們應(yīng)用四逆散加減治療膽汁反流性胃炎38例,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。
臨床資料 觀察來我院門診及住院病例74例,按先后順序,隨機分為治療組38例,對照組36例。治療組中男性18例,女性20例;年齡21~58歲,平均年齡35.12±1.82歲;病程2月~10年;有胃切除、胃腸吻合術(shù)者24例,有膽囊切除史者4例,無手術(shù)史但或有膽石癥、膽囊炎、十二指腸疾病、慢性萎縮性胃炎之一者10例。對照組中男性17例,女性19例;年齡20~59歲,平均年齡34.78±1.96歲;病程1月~11年;有胃切除、胃腸吻合術(shù)者22例,有膽囊切除史者3例,無手術(shù)史但或有膽石癥、膽囊炎、十二指腸疾病、慢性萎縮性胃炎史之一者11例。全部病例均經(jīng)胃鏡檢查確診,并排除其他病變。2組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。
診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀:以胃脘部隱痛不適或有飽脹感或攻竄脅背,飯后加重,燒心、嘈雜、口中有苦味為主,可伴腹脹、噯氣、反酸、惡心嘔吐、腸鳴、排便不暢、食欲減退和消瘦等,嚴(yán)重的伴見胃出血,舌苔薄白或微黃,脈弦或細(xì)弦。胃鏡檢查:可直接看到膽汁反流,胃粘膜充血、水腫、或呈糜爛。
治療方法 對照組予奧美拉唑膠囊(國藥準(zhǔn)字H43020287)20mg,2次/d,口服,嗎丁啉片10mg,3次/d,餐前口服。觀察6周,復(fù)查胃鏡。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上予以中藥四逆散湯劑加減。方藥組成:醋柴胡、陳皮、生姜、生甘草各6g,枳實、麩炒白芍、香附各10g,旋覆花(包)30g,代赭石(先)25g。嘈雜泛酸者,加黃連3g、吳茱萸8g;胃脘冷痛喜按便溏者,加白術(shù)15g,改生姜為炮姜8g;夾食積者,加神曲、焦山楂各10g;腹脹明顯者,加檳榔(打碎)10g;胃脘灼痛明顯者,加紅藤15g;偏熱者,適加蒲公英、制大黃、生地榆類,偏濕者,適加茵陳、佩蘭類。1d1劑,分早晚2次,水煎空腹,每次100mL。觀察6周,復(fù)查胃鏡。
療效標(biāo)準(zhǔn)[1]治愈:胃脘痛及其它癥狀消失,胃鏡檢查正常;好轉(zhuǎn):胃脘痛緩解,發(fā)作次數(shù)減少,其它癥狀減輕,胃鏡檢查有好轉(zhuǎn);未愈:癥狀無改善,胃鏡檢查無變化。
治療結(jié)果 見表1。
表1 治療組與對照組療效比較 例(%)
討 論 膽汁反流性胃炎是指由于膽汁返流入胃所引起的上腹痛、嘔吐膽汁、腹脹、體重減輕等一系列表現(xiàn)的綜合征。因為反流液體呈堿性,也稱為堿性反流性胃炎,屬于特殊類型胃炎中的化學(xué)性胃炎(?。2]?;颊叨嘤形富蚰懩沂中g(shù)史或胃炎、膽囊病史,是臨床較常見的一種胃病,幽門功能障礙為其基礎(chǔ)病變。西醫(yī)予以質(zhì)子泵抑制劑和胃腸動力藥等治療,有一定的療效,但治愈率較低,停藥后易復(fù)發(fā)。
膽汁反流性胃炎屬中醫(yī)“胃脘痛”、“嘈雜”、“嘔吐”、“痞滿”等范疇。患者常因情志不遂或勞累等加重?;颊哂形富蚰懩沂中g(shù)史及消化系基礎(chǔ)疾病,術(shù)后正氣虛弱,脾胃大傷,運化失常,氣滯于中,濕阻于內(nèi),肝失條達(dá),即“土雍侮木”,復(fù)加生活調(diào)攝失宜,肝郁氣滯,橫逆犯胃,即“木旺乘土”。膽汁為肝之余氣,其化生和排泄有賴于肝之疏泄功能,肝失疏泄,肝氣失于條達(dá),阻于脅絡(luò),胃失和降,鼓動膽汁返流逆上。故見胃部隱痛或飽脹感,燒心、嘈雜、口苦,腹脹或攻竄脅背、噯氣、反酸、惡心嘔吐、食欲減退等,舌苔薄白,脈細(xì)弦等一派肝郁氣滯之征。
四逆散證首見于《傷寒論》[3],少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。本條雖冠以少陰病,但不同于陽虛陰盛證,而是氣機不暢,升降失常之證。方中柴胡主升,疏肝解郁而通達(dá)陽氣;枳實主降,行氣散結(jié)而宣通胃絡(luò);芍藥、甘草,制肝和脾而益陰緩急?!夺t(yī)宗金鑒》:“君柴胡以疏肝之陽,臣芍藥以瀉肝之陰,佐甘草以緩肝之氣,使枳實以破肝之逆?!爆F(xiàn)代藥理研究證實[4]:柴胡具有抗炎、抗菌、抗病毒、保肝、利膽的作用;枳實能改善幽門松弛狀態(tài),防止膽汁反流;芍藥能抑制胃液的分泌。香附、旋覆花、代赭石、陳皮、生姜等,增強理氣降逆利膽之力,君臣佐使,相得益彰,共達(dá)疏肝理氣、降逆和胃之功。本方為治療肝胃(脾)氣滯的基本方,臨床運用范圍極廣。以本方化裁主治膽汁反流性胃炎,切中病機,藥證相符,有較好臨床療效。值得注意的是:柴胡之性升散,量大有劫陰之慮。重用發(fā)散解表,輕用疏肝理氣。故方中柴胡宜醋炒且劑量應(yīng)輕,一般6~8g。有關(guān)氣逆忌用柴胡之說,筆者以為不必一味拘泥。幽門螺旋桿菌感染本觀察中未予重點研究,治療組療效明顯優(yōu)于對照組,可能與部分中藥諸如方中蒲公英、制大黃、生地榆、檳榔、紅藤等有抑殺幽門螺旋桿菌感染作用有關(guān)[5]。部分無效病例,也可能與幽門螺旋桿菌感染未根治或治療不力有關(guān)。
[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:6.
[2]葉任高,陸再英,謝 毅,等.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:383.
[3]李培生,劉渡舟.傷寒論講義[M].上海:上??萍汲霭嫔?,1985:182.
[4]高 征.丹梔逍遙散加味治療膽汁反流性胃炎39例[J].陜西中醫(yī),2002,23(11):1017.
[5]顧維超.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].南京:東南大學(xué)出版社,1998:211.