老年股骨頸骨折人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)54例療效對(duì)比分析

劉興淼 張國(guó)寧 龍海濤 沈建輝

股骨頸骨折占全部骨折總數(shù)的3.58%，它常發(fā)生于老年人，且發(fā)病率日漸增高。臨床治療中常存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死，為了降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，2006年7月～2011年9月，對(duì)湖南省綏寧縣人民醫(yī)院骨科手術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者，分組采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)（空心螺釘內(nèi)固定術(shù)）進(jìn)行治療，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，比較兩組的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組54例（男25例，女29例）均為2006～2011年湖南省綏寧縣人民醫(yī)院骨科手術(shù)治療的患者，年齡70～83歲，平均74.7歲；骨折部位：左側(cè)26例，右側(cè)28例；傷后至手術(shù)時(shí)間2～4d。合并糖尿病11例，高血壓及心臟疾病10例，慢性阻塞性肺部疾病8例，腦血管疾病12例，肝腎功能不全6例，其中合并有2種及2種以上內(nèi)科疾病13例。骨折類(lèi)型按解剖分型：頭下型19例，經(jīng)頸型13例，基底型22例；骨折移位按Garden分型：I型23例，Ⅱ型22例，Ⅲ型9例。

1.2 術(shù)前評(píng)估及分組方法 盡量采用隨機(jī)分組的方法，根據(jù)患者的住院時(shí)間，參照隨機(jī)表，經(jīng)得患者同意的情況下采取兩種不同的治療方案。人工全髖關(guān)節(jié)置換組27例，空心螺釘組27例。人工全髖關(guān)節(jié)置換組與空心螺釘組的病例情況分布見(jiàn)表1。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 取患側(cè)向上側(cè)臥位并固定，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切開(kāi)皮膚、筋膜后，內(nèi)旋下肢，緊貼大粗隆后方切開(kāi)短外旋肌群進(jìn)入髖關(guān)節(jié)后方。切除后方髖關(guān)節(jié)囊取出完整股骨頭，用擺鋸處理殘端，暴露髖臼，切除多余關(guān)節(jié)囊。調(diào)整角度用髖臼銼銼掉髖臼軟骨及殘存軟組織，暴露軟骨下骨，至髖臼內(nèi)面輕微出血為止。取適當(dāng)尺寸的人工金屬臼杯，骨質(zhì)條件好的選用生物型，調(diào)整好角度打入髖臼，使假體與髖臼牢固配合，并用2～3枚螺釘固定；骨質(zhì)條件差的選用骨水泥型臼杯，調(diào)整角度后以骨水泥固定。對(duì)于假體柄，一般骨質(zhì)好的用非骨水泥假體柄，對(duì)骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)過(guò)薄、髓腔過(guò)大的用骨水泥固定假體，安裝好后復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，沖洗止血。置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

表1 兩組病例情況

表2 兩組并發(fā)癥情況比較

1.3.2 傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù) 采用硬膜外麻醉，仰臥位，C型臂X線(xiàn)透視，移位骨折行手法整復(fù)?；贾p度屈曲外旋位到45o，輕度外展，逐漸牽引伸展，最終完全伸直內(nèi)旋30o～45o，透視證實(shí)髖部正側(cè)位復(fù)位滿(mǎn)意后(復(fù)位按Garden指數(shù)標(biāo)準(zhǔn))，本組均達(dá)到I～Ⅱ級(jí)復(fù)位。在大粗隆下3～4cm處透視下經(jīng)皮與股骨頸正中鉆入1枚直徑2.0mm導(dǎo)針，在其上方及下方分別貼近股骨頸上、下骨皮質(zhì)鉆人2枚直徑2.0mm導(dǎo)針，2枚針盡量與股骨頸的張力及應(yīng)力骨小梁平行，且不在同一平面，針尖距股骨頭軟骨下骨板約10mm。再次透視證實(shí)骨折復(fù)位及導(dǎo)針位置滿(mǎn)意后，沿固定導(dǎo)針切開(kāi)皮膚1.0～1.2cm，注意要切開(kāi)下方的筋膜層。測(cè)量長(zhǎng)度，選擇合適的AO直徑7.3mm中空自攻加壓螺絲釘，骨皮質(zhì)處開(kāi)口攻絲，擰人中空自攻加壓螺絲釘，靠近近端的螺釘選擇帶墊圈（骨質(zhì)疏松的患者），拔出全部導(dǎo)針。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后兩組均患肢外展，穿防旋鞋，應(yīng)用抗生素治療3d。術(shù)后第1d均鼓勵(lì)患者行雙下肢肌肉的等長(zhǎng)收縮，踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈主動(dòng)活動(dòng)。待拔除切口負(fù)壓引流后，關(guān)節(jié)置換的患者在持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)(CPM)幫助下被動(dòng)活動(dòng)患髖及膝關(guān)節(jié)，逐漸增加患髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，2周左右可逐漸扶雙拐行走，10周后逐漸棄拐行走。傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)組患者先在床上進(jìn)行患肢功能鍛煉，4周左右可逐漸扶雙拐行走，12周后逐漸棄拐行走。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)定 按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差[1-2]。傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定組：優(yōu)15例，良5例，優(yōu)良率僅為74.07%；全髖關(guān)節(jié)置換組：優(yōu)l6例，良9例，優(yōu)良率92.59%。與傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定組相比較，全髖關(guān)節(jié)置換組的優(yōu)良率采用χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，差異具有顯著性(χ2=16.67，P＜0.05),如圖1～4。

2.2 并發(fā)癥 傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定組中出現(xiàn)并發(fā)癥7例：骨折不愈合5例，股骨頭壞死1例，股骨頭遠(yuǎn)期塌陷1例，占全部?jī)?nèi)固定治療的25.93%，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)結(jié)果相近[3]；全髖置換的27例中有假體遠(yuǎn)端骨折1例，關(guān)節(jié)疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率7.41%。與傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定組相比較，全髖關(guān)節(jié)置換組的并發(fā)癥發(fā)生率低。采用χ2檢驗(yàn)，均具有顯著性差異(χ2=16.67，P＜0.05)。療效、手術(shù)時(shí)間、功能評(píng)定、下床時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率見(jiàn)表2。

圖1 股骨頸骨折術(shù)前X線(xiàn)片

圖2 股骨頸骨折術(shù)后X線(xiàn)片

圖3 股骨頸骨折術(shù)前X線(xiàn)片

圖4 股骨頸骨折術(shù)后X線(xiàn)片

3 討論

股骨頸骨折是常見(jiàn)的老年性疾病，骨折的愈合率低且股骨頭容易發(fā)生壞死。老年人發(fā)生股骨頸骨折有兩個(gè)基本因素：(1)骨強(qiáng)度下降；(2)老年人髖周肌群退變，不能有效抵消髖部有害應(yīng)力。

老年人常伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，由于需要長(zhǎng)期臥床，因此傷后臥床容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，是患者死亡的主要原因。縮短患者的手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷等，使其早期下床及功能鍛煉，是防止并發(fā)癥的有效途徑之一。股骨頸骨折手術(shù)方法常用有閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等方式。股骨頸空心加壓螺釘內(nèi)固定一直以來(lái)被認(rèn)為具有靜力性和動(dòng)力性加壓作用，而且該釘有張力帶作用，固定效果佳[4]，治療費(fèi)用較低，同時(shí)手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，其早期復(fù)位利于股骨頭血供的改善與重建，促進(jìn)骨折的愈合。被國(guó)內(nèi)某些學(xué)者認(rèn)為是治療股骨頸骨折的首選治療方案[5]。閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)間平均1.5h，操作簡(jiǎn)單，無(wú)需輸血，術(shù)后可有效緩解疼痛及術(shù)后早期活動(dòng)，適合不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)且全身情況差等患者；但骨折愈合較慢，需借助X線(xiàn)監(jiān)視，不能改善骨折端和股骨頭的血供，骨折愈合保護(hù)期長(zhǎng)，生活質(zhì)量較差，存在骨不連及股骨頭壞死的可能。常見(jiàn)并發(fā)癥有：(1)股骨頭缺血性壞死Loizou等[6]報(bào)道以?xún)?nèi)固定治療1023例股骨頸骨折患者壞死率為6.6%；Haidukewych等研究發(fā)現(xiàn)年輕患者(15～50歲)的股骨頭壞死率達(dá)27%，這可能與年輕患者多是高能量暴力損傷有關(guān)；(2)骨折不愈合：無(wú)移位股骨頸骨折術(shù)后的不愈合率為5%～9%，移位股骨頸骨折的不愈合率更高，為18.5%～33%[7]，此外骨折不愈合的發(fā)生也隨年齡增加而增多，這主要是因?yàn)槟贻p患者骨質(zhì)好、內(nèi)固定把持力大；(3)螺釘穿出：螺釘穿出可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限及繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎等癥狀。肖湘等研究DHS內(nèi)固定尖頂距與螺釘穿出的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)平均尖頂距＜25mm的患者中無(wú)1例發(fā)生穿出，而隨著尖頂距的增加穿出概率增高，同時(shí)高齡、骨折不穩(wěn)定、復(fù)位質(zhì)量差及使用大角度(150°)的內(nèi)固定均可能增加穿出概率[8]。

隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展，人工假體置換在股骨頸骨折的治療中已廣泛應(yīng)用。Squires等[9]認(rèn)為對(duì)于70歲左右的有活動(dòng)能力的老年人，只要有可能，均應(yīng)采用髖關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折可徹底解決骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死等問(wèn)題，避免長(zhǎng)期臥床引起的褥瘡、墜積性肺炎及泌尿系結(jié)石或感染等并發(fā)癥。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)能降低并發(fā)癥發(fā)生率，并減少再次手術(shù)的費(fèi)用。全髖關(guān)節(jié)置換 適合于髖關(guān)節(jié)本身已有骨性關(guān)節(jié)炎病變或骨質(zhì)疏松、身體條件較好、活動(dòng)量大的對(duì)生活質(zhì)量要求較高的患者，其10年優(yōu)良率已超過(guò)90%[10-11]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的優(yōu)點(diǎn)：(1)避免了股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死問(wèn)題；(2)住院時(shí)間短，能早期下床活動(dòng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率；(3)術(shù)后功能恢復(fù)快而穩(wěn)定，不易發(fā)生髖關(guān)節(jié)的磨損及股骨頭中心性脫位，下沉率低；(4)術(shù)后疼痛少且輕微，功能恢復(fù)佳，翻修率低，能有效地提高患者的生活質(zhì)量。

筆者對(duì)27例老年股骨頸骨折患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行了治療，并與采用傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定的對(duì)照組27例做了比較分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)固定法治療的老年股骨頸骨折患者，手術(shù)時(shí)間（90±7.220）min，出血量（45±5.97）mL，下床時(shí)間(62±10.3)d，棄拐時(shí)間(98±11.5)d，住院時(shí)間（6.9±2.7）d，功能評(píng)分（68.5±4.89）分，骨折不愈合和股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率為25.93%(7／27)，優(yōu)良率僅為74.07%；全髖關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時(shí)間（92±8.340）min，出血量（425±20.68）mL，下床時(shí)間（14±3.1）d，棄拐時(shí)間（65±15.3）d，住院時(shí)間（8.3±3.1）d，功能評(píng)分（84.6±6.37）分，并發(fā)癥為7.41%，優(yōu)良率為92.59%明顯高于內(nèi)固定組(P＜0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于內(nèi)固定組(P＜：0.05)。在手術(shù)時(shí)間、出血量、平均住院時(shí)間兩組比較不具優(yōu)勢(shì)，全髖的手術(shù)時(shí)間、出血量和住院時(shí)間均要高于內(nèi)固定組的病例，說(shuō)明全髖的手術(shù)創(chuàng)傷大于內(nèi)固定手術(shù)，對(duì)于體質(zhì)特別虛弱的老年人或只需姑息治療的老年人在選擇全髖手術(shù)時(shí)要慎重；在術(shù)后下床時(shí)間、優(yōu)良率、功能評(píng)分兩組具有顯著性差異，說(shuō)明全髖能夠使患者早期下床及功能鍛煉，減少長(zhǎng)期臥床所致的多種并發(fā)癥，避免了股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死問(wèn)題，術(shù)后功能恢復(fù)快而穩(wěn)定，能有效地提高患者的生活質(zhì)量。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在缺點(diǎn)：費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、出血較多；一旦出現(xiàn)機(jī)械失敗和感染處理方法復(fù)雜，也可能是災(zāi)難性的；術(shù)后可出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限、髖臼磨穿、假體斷裂、假體感染、脂肪栓塞、肺栓塞等。

總之，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可解決骨不連和股骨頭缺血壞死的問(wèn)題，可允許老年患者早期負(fù)重和恢復(fù)活動(dòng)能力，并可避免長(zhǎng)期臥床和不活動(dòng)引起的并發(fā)癥。對(duì)老年股骨頸骨折患者，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)均是治療老年股骨頸骨折的有效方法，但人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可早期下床負(fù)重，并能明顯改善老年人的生活質(zhì)量，降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。如果患者病情充許且有要求需要早期下地活動(dòng)，可以慮考全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。全髖置換術(shù)的花費(fèi)較高，且并發(fā)癥較多，一旦手術(shù)失敗將給患者帶來(lái)巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，因此選擇全髖置換時(shí)一定要慎重。

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