社會(huì)基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制探討

付 舒

(吉林大學(xué) 珠海學(xué)院，廣東 珠海 519041)

一、引 言

可持續(xù)醫(yī)療保障體系是建立在人力、資本和可消費(fèi)資源的可及性基礎(chǔ)之上的，并能夠達(dá)成特定的社會(huì)政策、政治、經(jīng)濟(jì)目標(biāo)。具體對(duì)籌資機(jī)制而言，可持續(xù)應(yīng)該體現(xiàn)出資金征收的廣泛性、公平性、資金匯集的包容性及增長(zhǎng)性的特點(diǎn)。目前，我國(guó)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合)仍處于城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、職業(yè)分割的狀態(tài)，這種長(zhǎng)期分割的板塊結(jié)構(gòu)在面對(duì)人口流動(dòng)、醫(yī)療需求的快速增長(zhǎng)以及醫(yī)療服務(wù)公平性的需要時(shí)是不可持續(xù)發(fā)展的，從多元分散的醫(yī)療保障體系走向一元統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系已成為必然趨勢(shì)。這其中，作為三項(xiàng)醫(yī)保制度的物質(zhì)基礎(chǔ)——籌資機(jī)制，是三項(xiàng)制度整合過(guò)程必須首先觸及的一個(gè)難題。沒(méi)有籌資機(jī)制的整合就沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)維護(hù)公民在基本醫(yī)保制度中，參與加入的起點(diǎn)公平、享受服務(wù)的過(guò)程公平及待遇支付的結(jié)果公平。

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制的研究具體可分為四方面:第一，關(guān)于籌資方式。當(dāng)前，三大醫(yī)保制度并行，是“各自為政”的籌資方式。用三種不同的籌資方式基本覆蓋了全體社會(huì)成員，但籌資方式的內(nèi)部設(shè)計(jì)是公平缺失的。以戶籍、職業(yè)來(lái)劃分參保對(duì)象的“三元”醫(yī)療保障制度存在公平性缺失、醫(yī)療保障制度效率低以及人口漏保等問(wèn)題(顧海，2010)。醫(yī)療衛(wèi)生籌資缺乏公平性是因?yàn)槁毠めt(yī)保繳費(fèi)沒(méi)有實(shí)行累進(jìn)制、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保出現(xiàn)逆向補(bǔ)貼的問(wèn)題，加劇了收入分配的不平等(申曙光，2009)。第二，關(guān)于籌資水平。職工醫(yī)?；I資水平高，居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資水平低是長(zhǎng)久以來(lái)的基本現(xiàn)實(shí)。我國(guó)醫(yī)保制度發(fā)展缺乏在國(guó)家層面的整體設(shè)計(jì)、籌資水平方面存在較大差異，如此發(fā)展下去，會(huì)因“路徑依賴”增大未來(lái)“一體化”的成本(吳明，2010)。第三，關(guān)于籌資管理。管理體制的整合學(xué)術(shù)界已達(dá)成共識(shí)，必須打破籌資管理部門的分割狀態(tài)，在現(xiàn)行的管理體制框架下很難實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的目標(biāo)。部門分割帶來(lái)政策分割，政策分割又帶來(lái)資源分割(鄭功成，2010)。在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、不同人員之間，迫切需要政策銜接和整合;而異地就醫(yī)人群的增多也迫切需要管理體制和運(yùn)行機(jī)制障礙的盡快突破;降低多種形式醫(yī)保經(jīng)辦的行政成本，提高管理效率(王保真，2009)。第四，關(guān)于籌資精算。利用定量研究方法，通過(guò)建立數(shù)據(jù)模型對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資能力進(jìn)行估測(cè)，對(duì)實(shí)際籌資能力的評(píng)估具有重要實(shí)用價(jià)值。

綜上所述，國(guó)內(nèi)研究是將籌資機(jī)制作為實(shí)現(xiàn)三大醫(yī)保制度整合及統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展所涉及的一個(gè)小問(wèn)題，對(duì)現(xiàn)行三項(xiàng)醫(yī)保籌資機(jī)制各影響因素的分析散落在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的研究中，這樣的分析是不夠系統(tǒng)、不夠完整的。長(zhǎng)久以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障體系一直處于分割和碎片化的狀態(tài)，雖然當(dāng)前基本醫(yī)療保障制度初步實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍意義上的全民醫(yī)保，但是這種制度面積上的機(jī)械覆蓋不等于制度內(nèi)涵的有機(jī)覆蓋。基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制仍存在籌資主體有限、籌資能力不對(duì)等、籌資發(fā)展不可持續(xù)發(fā)展等問(wèn)題，并未符合“人人皆享有公平的醫(yī)療保障”的內(nèi)涵。筆者認(rèn)為，只有首先整合三項(xiàng)醫(yī)保制度的籌資機(jī)制才能實(shí)現(xiàn)各制度間的順利銜接。因此，有必要對(duì)三大醫(yī)保制度的籌資機(jī)制進(jìn)行橫向比較，系統(tǒng)分析各籌資機(jī)制存在的問(wèn)題，借鑒國(guó)內(nèi)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)思考在堅(jiān)持公平、效率、可及性原則下如何將三項(xiàng)醫(yī)保制度的籌資機(jī)制整合在一個(gè)制度框架內(nèi)，實(shí)現(xiàn)從多元走向一元籌資機(jī)制的路徑方向。

二、三大醫(yī)保制度籌資機(jī)制比較分析

“醫(yī)療籌資”它包含了幾個(gè)與醫(yī)療體系中資源流向相關(guān)的亞功能，具體包括兩個(gè)方面:資源動(dòng)員機(jī)制和各種資金來(lái)源歸集機(jī)制。資源動(dòng)員機(jī)制是指動(dòng)員社會(huì)力量，按照固定的標(biāo)準(zhǔn)和方式，本著公平互助、責(zé)任共擔(dān)原則，最大限度的籌集資金。具體體現(xiàn)在籌資對(duì)象、籌資來(lái)源、籌資基數(shù)、籌資比例四方面。資金來(lái)源歸集機(jī)制是指將原本分散的社會(huì)力量運(yùn)用多種方式加以融合，使其體現(xiàn)規(guī)模效益。可體現(xiàn)在籌資管理、籌資建賬、資金管理、籌資分配四方面。本文以此為分析框架，進(jìn)行三大醫(yī)保制度的橫向比較分析(見(jiàn)表1)。

1.籌資對(duì)象

戶籍與職業(yè)的雙重劃分標(biāo)準(zhǔn)。目前，我國(guó)三大醫(yī)保制度以城鄉(xiāng)戶籍為標(biāo)準(zhǔn)將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保與新農(nóng)合相對(duì)立;以職業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)將職工醫(yī)保與居民醫(yī)保、新農(nóng)合相對(duì)立。與國(guó)外醫(yī)保制度建設(shè)相比，沒(méi)有一個(gè)國(guó)家以戶籍作為制度劃分標(biāo)準(zhǔn)的，更多的是按照職業(yè)作為劃分標(biāo)準(zhǔn)。但是應(yīng)該承認(rèn)，在醫(yī)療保障制度發(fā)展的過(guò)程中，在正式就業(yè)水平較低的背景下引入醫(yī)療保障制度，必然會(huì)經(jīng)歷醫(yī)保制度間“各自為政”的狀態(tài)，這也是國(guó)際上醫(yī)保制度發(fā)展的慣例。但國(guó)外實(shí)踐證明，多元制的醫(yī)保制度最終要走向制度統(tǒng)一。因此，將不同人群的不同籌集計(jì)劃用最恰當(dāng)?shù)姆绞浇Y(jié)合起來(lái)，才是真正實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保障之道。

表1 我國(guó)三大醫(yī)保制度籌資機(jī)制橫向比較

2.籌資來(lái)源

責(zé)任共擔(dān)與主體有限。我國(guó)基本醫(yī)療保障制度社會(huì)化目標(biāo)提出后，就將醫(yī)保制度建設(shè)的重點(diǎn)放在了責(zé)任共擔(dān)、多方籌集資金上。目前，三大醫(yī)保制度均已實(shí)現(xiàn)三方或兩方共擔(dān)機(jī)制，這大大增強(qiáng)了醫(yī)保制度的籌資能力。但相比之下，居民醫(yī)保籌資機(jī)制中兩方籌資責(zé)任分擔(dān)的關(guān)系顯得既穩(wěn)定又脆弱，穩(wěn)定性是指完全需要雙方共同來(lái)承擔(dān)的全部籌資責(zé)任，但這種靠單一因素凝聚的穩(wěn)定性容易因其中一方籌資力量削弱而變得脆弱。第三方的加入讓醫(yī)保制度有了更穩(wěn)定的資金來(lái)源。

3.籌資基數(shù)與比例

主動(dòng)性增長(zhǎng)與被動(dòng)性增長(zhǎng)。職工醫(yī)保以企業(yè)在職職工上年度工資總額作為參保單位繳費(fèi)基數(shù)，以在職職工本人上年度工資總額作為個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。居民醫(yī)保和新農(nóng)合是以當(dāng)?shù)卣?guī)定的具體數(shù)額作為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有繳費(fèi)的具體參考基數(shù)。兩種模式相比較不難發(fā)現(xiàn)，職工醫(yī)保的繳費(fèi)能力是與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、工資水平提高相掛鉤的主動(dòng)性增長(zhǎng)機(jī)制。居民醫(yī)保與新農(nóng)合只是在政府財(cái)政能力許可的條件下小幅的、任意的、被動(dòng)的增長(zhǎng)，甚至其增幅遠(yuǎn)低于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度及物價(jià)上漲水平。

從繳納資金的負(fù)擔(dān)分配比例來(lái)看，職工醫(yī)保中企業(yè)與職工基本按照8∶2的比例繳納;居民醫(yī)保中政府與個(gè)人約按照3∶7的比例繳納;新農(nóng)合中政府與個(gè)人約按照8∶2的比例繳費(fèi)(各地有所不同)。橫向比較中容易發(fā)現(xiàn)，三項(xiàng)公立醫(yī)保制度中居民醫(yī)保個(gè)人所需承擔(dān)責(zé)任最大，繳納費(fèi)用比例最高。參保者個(gè)人負(fù)擔(dān)比例與另外兩種醫(yī)保制度相比過(guò)重，這是一個(gè)危險(xiǎn)的信號(hào)。居民醫(yī)保于2007年剛剛試點(diǎn)建立，制度發(fā)展時(shí)間不長(zhǎng)，制度設(shè)計(jì)與另外兩者相比存在不公平之處。尤其是僅以兩方作為籌資主體，容易因?yàn)閰⒈Ｕ呃U費(fèi)比例過(guò)高，導(dǎo)致不支持情緒蔓延，最終影響到制度的可持續(xù)發(fā)展。

另一方面，作為企業(yè)員工，職工參保者將其勞動(dòng)價(jià)值通過(guò)企業(yè)這個(gè)“媒介”傳遞給社會(huì)。企業(yè)在獲得剩余價(jià)值的同時(shí)有必要為職工提供一份醫(yī)療保障所需的多數(shù)資金。而作為城鎮(zhèn)居民，雖然沒(méi)有一個(gè)固定的“媒介”將勞動(dòng)價(jià)值轉(zhuǎn)遞出去，但其勞動(dòng)成果的最終價(jià)值是直接流向社會(huì)的，所以社會(huì)有必要通過(guò)拓寬籌資渠道為居民勞動(dòng)者提供基本醫(yī)療保障。

4.籌資管理與建賬

統(tǒng)賬結(jié)合與社會(huì)統(tǒng)籌。統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資管理模式是將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度相結(jié)合。其中，社會(huì)統(tǒng)籌部分按照現(xiàn)收先付，以支定收原則主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶采取完全積累，以收定支原則主要用于負(fù)擔(dān)門診醫(yī)療費(fèi)用及定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。職工醫(yī)保與新農(nóng)合均采用統(tǒng)賬結(jié)合的籌資管理方式。這種方式在制度建立初期很好地將參保者個(gè)人的投入成本與收益相掛鉤，調(diào)動(dòng)了參保人員的積極性。居民醫(yī)保采用單一的社會(huì)統(tǒng)籌方式，即參保者不享受門診醫(yī)療及購(gòu)藥費(fèi)用的醫(yī)療保障，基金完全由社會(huì)全體居民參保者調(diào)劑使用，更好地體現(xiàn)了互助性原則。兩種籌資管理模式各有利弊。筆者認(rèn)為，統(tǒng)賬結(jié)合模式是有其發(fā)展的特定原因的，當(dāng)制度逐漸走向穩(wěn)定時(shí)，更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)籌資模式的社會(huì)統(tǒng)籌功能。

首先，籌資管理的分割勢(shì)必導(dǎo)致籌資建賬資金的分割。個(gè)人繳費(fèi)的全部以及企業(yè)繳費(fèi)部分納入的個(gè)人賬戶完全積累，一定程度上削弱了社會(huì)統(tǒng)籌資金的規(guī)模和效率，導(dǎo)致社會(huì)統(tǒng)籌資金負(fù)擔(dān)能力減弱，同時(shí)又造成了個(gè)人賬戶資金沉淀而帶來(lái)非效率。其次，門診醫(yī)療需求是參保者最普遍的醫(yī)療需求，當(dāng)前居民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)將該需求排斥在保障范圍之外。醫(yī)療保險(xiǎn)符合大數(shù)法則，門診風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)性需要更大范圍的“基金池”來(lái)化解，將個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌資金分離削弱了醫(yī)保制度抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。再次，個(gè)人賬戶削弱了籌資分配公平性的能力。個(gè)人賬戶資金的完全積累屬于代內(nèi)轉(zhuǎn)移，對(duì)收入再分配的調(diào)節(jié)作用有限。

5.資金管理

地區(qū)分割與部門分權(quán)。三大公立醫(yī)療保障制度在統(tǒng)籌層次上基本屬于市(鎮(zhèn))級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低進(jìn)一步加劇資金分割，尤其在各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平極不平衡的情況下，分割的資金激化了地區(qū)間的不公平性，不同來(lái)源的資金沒(méi)有歸集融合一起。同時(shí)，醫(yī)療資金的管理權(quán)力又是分割的。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保由勞動(dòng)保障部門管理;新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理。分割的管理權(quán)力必然影響信息資源共享、機(jī)構(gòu)設(shè)置、各制度間人員流動(dòng)等方面資源的協(xié)調(diào)利用。

綜上所述，三大醫(yī)保制度在資源動(dòng)員能力方面有強(qiáng)有弱，資源來(lái)源歸集水平方面有高有低。當(dāng)前醫(yī)保制度中籌資來(lái)源有限、籌資基數(shù)不一、籌資比例不一、管理模式與體制不一的問(wèn)題，對(duì)今后醫(yī)保制度的統(tǒng)籌發(fā)展來(lái)說(shuō)是不可持續(xù)的。在實(shí)踐探索中，由于居民醫(yī)保與新農(nóng)合在籌資機(jī)制設(shè)計(jì)上有較多的相似處，可整合性較高;職工醫(yī)保制度發(fā)展時(shí)間最長(zhǎng)，制度運(yùn)行穩(wěn)定且基本定型，較好地滿足了職工的基本醫(yī)療需求。因此，居民醫(yī)保與新農(nóng)合要逐漸向職工醫(yī)保的籌資機(jī)制靠攏，并最終實(shí)現(xiàn)三大醫(yī)保制度籌資機(jī)制的統(tǒng)一。東莞市率先試行“一元制”的社會(huì)基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制，其籌資機(jī)制設(shè)計(jì)體現(xiàn)出制度統(tǒng)一的理念，值得進(jìn)一步評(píng)估與吸收。

三、東莞市:“一元制”社會(huì)基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制建設(shè)的先發(fā)地

東莞市2008年出臺(tái)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法［2008］51號(hào)，辦法中將全市職工、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)金人員、本市靈活就業(yè)人員及城鄉(xiāng)居民均納入到統(tǒng)一的醫(yī)保制度框架中。東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以人群職業(yè)為劃分標(biāo)準(zhǔn)，破除了長(zhǎng)久以來(lái)城鄉(xiāng)分割的“二元”體制，本著“多方籌資，財(cái)政補(bǔ)貼”原則，建立起籌資基數(shù)統(tǒng)一、籌資比例統(tǒng)一、籌資管理統(tǒng)一的新模式。該模式破解了原有三元醫(yī)?；I資中遇到的條塊分割、籌資基數(shù)不一、籌資比例不一、籌資管理不一的難題，真正朝著“一元制”社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制邁進(jìn)(見(jiàn)表2)。

表2 東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌集機(jī)制

任何籌資體系的建立都要適合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展與政府的籌資能力。東莞市無(wú)疑是我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度較快，經(jīng)濟(jì)實(shí)力相對(duì)雄厚的城市之一，這為建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障籌資模式提供了至關(guān)重要的物質(zhì)保障。該籌資機(jī)制用統(tǒng)一的籌資基數(shù)、統(tǒng)一的籌資比例將全市每名公民都納入到制度所覆蓋的范圍中，從籌資機(jī)制的基本框架來(lái)講基本保證了參保人加入起點(diǎn)的公平。但制度內(nèi)部責(zé)任分擔(dān)的公平性仍值得商榷。主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是繳費(fèi)基數(shù)對(duì)全市公民一致是否合理;二是籌資分配比例是否合理。

就第一個(gè)問(wèn)題而言，籌資基數(shù)完全以上年度全市職工月平均工資為基礎(chǔ)，低估了在崗職工參保者繳費(fèi)能力，又增加了靈活就業(yè)群體及城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。東莞市統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2010年?yáng)|莞市職工年平均工資16 108元，城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資46 576元，城市居民人均可支配收入36 350元，農(nóng)村居民人均純收入20 486元。這樣看來(lái)，東莞市籌資基數(shù)設(shè)定并不算高，但相比之下醫(yī)保費(fèi)用占靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民收入比重仍要更高一些。社會(huì)保障籌資是國(guó)家調(diào)節(jié)收入分配的第二種手段，醫(yī)療保障籌資也理應(yīng)起到收入再分配的作用，將資源從富足方調(diào)劑給稀缺方使用，起到互助互濟(jì)的作用，這也是醫(yī)療保障籌資機(jī)制應(yīng)該遵循的基本原則。但單一的醫(yī)療保障籌資基數(shù)看似公平，對(duì)所有參保者一視同仁，但這種絕對(duì)公平不僅不會(huì)使社會(huì)福利最大化，甚至還會(huì)損傷效率。因此，統(tǒng)一并非要追求絕對(duì)公平，實(shí)現(xiàn)制度內(nèi)的相對(duì)公平即可。

第二個(gè)問(wèn)題是，三類人群的籌資比例統(tǒng)一，均按3%實(shí)行，但具體的籌資主體責(zé)任分配仍存在籌資渠道有限，籌資能力分擔(dān)不均的問(wèn)題。從個(gè)人籌資比例來(lái)看，由用人單位辦理參保的個(gè)人繳費(fèi)額為繳費(fèi)基數(shù)*0.5%;以靈活就業(yè)人員身份參保的個(gè)人繳費(fèi)額為繳費(fèi)基數(shù)*2.8%;以村(居)民委員會(huì)參保的個(gè)人繳費(fèi)額為繳費(fèi)基數(shù)*1.5%?？梢?jiàn)，靈活就業(yè)人員和村(居)民參保者的個(gè)人籌資所占比例較高。因?yàn)閮烧邲](méi)有固定的勞動(dòng)生產(chǎn)場(chǎng)所可作為籌資渠道，籌資渠道只有個(gè)人和財(cái)政補(bǔ)貼，其中個(gè)人又承擔(dān)了籌資的主要責(zé)任，這樣有限籌資渠道加重了個(gè)人的籌資負(fù)擔(dān)。

從東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資機(jī)制改革實(shí)踐來(lái)看，是具有開(kāi)創(chuàng)性意義的。它將原本三項(xiàng)并立的醫(yī)保制度用統(tǒng)一的制度整合起來(lái)，有力地解決了制度分立、社會(huì)資源運(yùn)行低效、人員流動(dòng)障礙等問(wèn)題。同時(shí)，該制度將老年人作為醫(yī)?；I資對(duì)象，拓寬了醫(yī)保資金的來(lái)源，符合醫(yī)保制度未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)。雖然具體在籌資基數(shù)設(shè)定、籌資比例分擔(dān)中存在不公平性，但其制度設(shè)計(jì)的基本原則、框架、思路，對(duì)建立統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保障籌資體系具有啟發(fā)性。

四、東莞經(jīng)驗(yàn)的啟示

1.理念先行，用可持續(xù)發(fā)展的理念指導(dǎo)社會(huì)基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制重建

三元并立、條塊分割、籌資標(biāo)準(zhǔn)不一、經(jīng)辦管理不一、待遇支付不一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是不可持續(xù)的。在全民醫(yī)保、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)可持續(xù)發(fā)展觀念的引導(dǎo)下，只有把公平、普惠作為醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的基本理念，在籌資機(jī)制上堅(jiān)持制度框架的統(tǒng)一和制度內(nèi)部形式的多樣化，才能為建設(shè)統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保障制度鋪平道路。

2.資源動(dòng)員，摒棄先賦角色作為準(zhǔn)入門檻，拓寬籌資渠道，公平的籌集資金

破除長(zhǎng)久以來(lái)以戶籍和職業(yè)作為參加醫(yī)保制度的依據(jù)，讓每一位參保者都以公民身份加入其中，保證參與加入的起點(diǎn)公平;評(píng)估及發(fā)掘籌資方籌措資金的潛力及潛在可能成為籌資主體方，廣泛動(dòng)員社會(huì)力量。在籌資基數(shù)設(shè)定上，應(yīng)充分考慮不同人群的收入水平，籌資基數(shù)應(yīng)該代表在一定時(shí)期的特定人群的繳費(fèi)能力。因此，籌資基數(shù)未必要絕對(duì)統(tǒng)一，應(yīng)體現(xiàn)出彈性化，對(duì)于繳費(fèi)能力較高的人群可以適當(dāng)拓寬對(duì)籌資基數(shù)的定義，適當(dāng)提高繳費(fèi)比例。同時(shí)，考慮到目前收入內(nèi)涵的多樣化以及資產(chǎn)性收入的增加，籌資基數(shù)的設(shè)定不能低估繳費(fèi)者的籌資能力，否則將會(huì)增加企業(yè)及財(cái)政負(fù)擔(dān);具體到籌資比例的分配上，與職工參保人所承擔(dān)的繳費(fèi)責(zé)任相比，城鄉(xiāng)居民參保者的籌資能力應(yīng)該說(shuō)都處于弱勢(shì)地位，同時(shí)職工在享受基本醫(yī)療保障的同時(shí)仍可兼顧享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保障，所以職工的保障是多層次的，所需承擔(dān)繳費(fèi)壓力是較小的。而對(duì)于城鄉(xiāng)居民來(lái)說(shuō)，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已是其參加保險(xiǎn)的主要形式了。因此，可以考慮適當(dāng)弱化政府和企業(yè)對(duì)職工基本醫(yī)療保障的責(zé)任，同時(shí)強(qiáng)化其在城鄉(xiāng)居民中的財(cái)政責(zé)任。

3.資源來(lái)源歸集，公平與效率的雙重標(biāo)準(zhǔn)

從公平角度來(lái)說(shuō)，就是將多方籌集到的資金歸集為一起調(diào)劑使用。因此，可擴(kuò)大社會(huì)統(tǒng)籌的支付范圍和能力，將門診醫(yī)療與藥品費(fèi)用納入到社會(huì)統(tǒng)籌中，提高資金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。在效率上，提高高收入人群、健康人群向低收入人群、不健康人群的轉(zhuǎn)移支付能力。統(tǒng)一醫(yī)療保障的管理體制，減小轉(zhuǎn)移支付過(guò)程中的資源無(wú)效率流失。當(dāng)前，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，一步到位的一元制籌資機(jī)制還存在較大困難，但考慮到未來(lái)制度發(fā)展的趨勢(shì)，在整合三大醫(yī)保制度的同時(shí)必須要為今后制度的可持續(xù)發(fā)展留下接口。

［1］統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展 構(gòu)建公平醫(yī)?！袊?guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)2010年年會(huì)暨第四屆“和諧社會(huì)與醫(yī)療保險(xiǎn)”論壇綜述［J］.大勢(shì)縱論，2010，(5):10－11.

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