中醫(yī)名家診治冠心病心絞痛的用藥規(guī)律研究

唐 瑛，肖力強(qiáng)，江 花，王科闖，王 倩

醫(yī)案是醫(yī)家臨床思維、辨證論治過程的真實記錄，是中醫(yī)理、法、方、藥綜合應(yīng)用的具體反映形式。正如清代醫(yī)家周學(xué)海說：“每家醫(yī)案中必有一生最得力處，細(xì)心遍讀，是能萃眾家之所長矣”。本研究應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對中國百年中醫(yī)名家診治冠心病心絞痛的典型醫(yī)案進(jìn)行分析，挖掘其用藥規(guī)律，探索中醫(yī)治療冠心病心絞痛的特點，拓寬中西醫(yī)結(jié)合之管道，提供有借鑒意義的組方用藥思路。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案資料 醫(yī)案主來源于《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書》[1]、《冠心病專輯：當(dāng)代名醫(yī)臨證精華》[2]。共收集55位醫(yī)家，156例冠心病心絞痛醫(yī)案，160個處方。

1.2 醫(yī)案入選標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)案主要診斷為冠心病心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛、勞力型心絞痛、靜息心絞痛、變異型心絞痛、梗死后心絞痛），若只有冠心病診斷者，其主癥為心前區(qū)疼痛、胸痛。

1.3 處方入選標(biāo)準(zhǔn) 因冠心病心絞痛為慢性、反復(fù)發(fā)作的疾病，診治時間較長，往往多次診治，醫(yī)家對醫(yī)案的記錄完整度不一致。故收錄處方，服用后胸痛消失或明顯減輕。若胸痛明顯減輕前有多個處方，收錄處方藥味變化超過5味藥以上收錄，否則按首次處方為基本方收錄。

1.4 醫(yī)案排除標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)案主要診斷為心肌梗死；診斷為冠心病，但主癥為心悸；治療方藥，只有散劑、丸劑。

1.5 方法

1.5.1 資料規(guī)范

1.5.1.1 中藥名稱規(guī)范 中藥名稱，從古至今就因時代、地域不同或書寫不規(guī)范而存在差異，為確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，在統(tǒng)計前須將不同名稱的同種藥物做統(tǒng)一規(guī)范處理。本研究的中藥異名規(guī)范，根據(jù)2010年版《中華人民共和國藥典》[3]進(jìn)行規(guī)范。在規(guī)范中藥名稱時，對加輔料炮制的藥物進(jìn)行分解。如：“炙甘草”分解為“蜂蜜”和“甘草”、“姜半夏”分解為“生姜”和“半夏”等。

1.5.1.2 中藥類別規(guī)范 本研究以《中藥學(xué)》[4]將藥物進(jìn)行分類，未載入該教材的藥物，參照《中華本草》[5]的主要功效，給予相對較為恰當(dāng)?shù)姆诸悺?/p>

1.5.2 數(shù)據(jù)挖掘方法 采用Access2003建立藥物數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)由2人2機(jī)分別錄入，最后經(jīng)審核校對與原始醫(yī)案數(shù)據(jù)一致。運用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，提煉用藥規(guī)律。

2 結(jié) 果

本研究共收錄處方160個，組方用藥共涉及藥物212味，累計用藥數(shù)2 018次，使用藥物分類涉及20類。

2.1 藥物歸類的特點 按《中藥學(xué)》第7版教材的藥物歸類，本研究藥物歸類規(guī)律是：活血化瘀藥、補(bǔ)氣藥、理氣藥、化痰止咳平喘藥、解表藥使用頻率較高。充分表明冠心病心絞痛的基本病機(jī)為正虛邪實，正虛主要為氣虛，邪實以瘀血為主，夾雜氣滯痰凝。而心前區(qū)疼痛的治療方面重驅(qū)邪，高頻率使用活血化瘀、理氣、化痰、散通的藥物。詳見表1。

表1 冠心病心絞痛使用的藥物歸類

2.2 常用藥物規(guī)律 活血化瘀類藥最為常用的是丹參，補(bǔ)氣藥最常用的是甘草，理氣藥最常用的為薤白，化痰藥最常用的為瓜蔞，解表藥最常用的為桂枝。詳見表2。

表2 前5類藥物使用頻數(shù)、頻率分布

本研究常用藥物以溫性居多，僅瓜蔞寒性，丹參微寒。反映出冠心病心絞痛治療重視溫陽。而味主要為辛甘，也體現(xiàn)“辛甘發(fā)散”為陽。因此，溫陽通散為最基本的治則。詳見表3。

表3 使用前10味的藥物頻數(shù)、頻率分布

3 討 論

西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合的診治模式，是目前臨床上廣泛采用的模式。本研究就是在西醫(yī)辨病的前提下，通過對現(xiàn)代名家醫(yī)案的統(tǒng)計分析，研究冠心病心絞痛的用藥規(guī)律，旨在拓寬中西醫(yī)結(jié)合之管道。

本研究發(fā)現(xiàn)冠心病心絞痛治療繼承了中醫(yī)傳統(tǒng)對“胸痹”的治療經(jīng)驗。胸痹病名首見《內(nèi)經(jīng)》，張仲景在《金匱要略》對胸痹的病機(jī)、主癥及辨證論治做了較為詳細(xì)的論述。而《金匱要略》瓜蔞薤白白酒湯一直為治療胸痹的名方。該方寬胸化痰，通陽化瘀；加半夏之瓜蔞薤白半夏湯，降氣以化痰飲；加枳實、厚樸，桂枝之枳實薤白桂枝湯重行氣以散結(jié)；茯苓杏仁甘草湯重化飲輕調(diào)氣，橘枳姜湯重調(diào)氣輕化飲；薏苡、附子散溫陽化濕止痹痛?？v觀其化裁，仲景采用了通陽、行氣、降氣、化痰、化濕、化瘀的治法以恢復(fù)胸陽之宣暢。再看組方藥物，瓜蔞潤肺化痰，以解胸胃痛滿不適；薤白辛溫，能理氣通陽散結(jié)以暢經(jīng)脈；白酒辛甘溫，能活血化瘀，驅(qū)寒通脈。而本研究結(jié)果常用藥物歸類也主要為活血化瘀、理氣、化痰的藥物，且理氣最常用為薤白，化痰藥最常用為瓜蔞。

常用藥物中，丹參使用頻率最高。丹參傳統(tǒng)主要作為活血調(diào)經(jīng)藥，常用于婦科。但《滇南本草》：“補(bǔ)心定志，安神寧心”，也指出其對心的作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參[4]能擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，改善心肌缺血，促進(jìn)心肌缺血或損傷的恢復(fù)，縮小心肌梗死范圍；能提高耐缺氧能力，對缺氧心肌有保護(hù)作用；能改善微循環(huán)，促進(jìn)血液流速；能擴(kuò)張血管，降低血壓；能改善血液流變性，降低血液黏度，抑制血小板和凝血功能，激活纖溶，對抗血栓形成；能保護(hù)紅細(xì)胞膜；調(diào)節(jié)血脂，抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成?，F(xiàn)代醫(yī)家據(jù)此將丹參廣泛運用于冠心病的治療。

補(bǔ)氣類藥物使用頻率最高的是甘草，因本研究設(shè)計將炙甘草分解為甘草和蜂蜜錄入，故甘草中大約一半為炙甘草。但總的來說，甘草補(bǔ)益作用并不強(qiáng)，也體現(xiàn)了冠心病心絞痛邪實強(qiáng)于正虛，治療重驅(qū)邪。另外，甘草本能化痰，故具有驅(qū)邪作用；又能緩急止痛，對于心絞痛直接有緩解疼痛的作用。當(dāng)然，臨床可以根據(jù)正虛的程度，對補(bǔ)氣藥進(jìn)行調(diào)整。

解表藥也為高頻類藥物，觀察其不是為了解表，而是應(yīng)用解表藥具有很強(qiáng)的辛散之性，能暢通經(jīng)脈止痛。常用藥物使用頻率最高的是桂枝，桂枝本就能溫通經(jīng)脈以療寒凝血滯諸痛證。

中醫(yī)百年名家治療冠心病心絞痛，繼承傳統(tǒng)對“胸痹”的治療經(jīng)驗，薤白、瓜蔞仍為常用藥物。治則以通為主，重用活血化瘀、理氣、化痰、散通藥物，但也兼顧正虛，以氣虛為主。丹參作為現(xiàn)代研究成果廣泛運用于冠心病心絞痛的治療。

[1] 中國中醫(yī)藥出版社.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2001：1－5.

[2] 史宇廣，單書健.冠心病專輯：當(dāng)代名醫(yī)臨證精華[M].北京：中國古籍出版社，1988：1－5.

[3] 國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典（2010年版）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：1－5.

[4] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：376.

[5] 國家中醫(yī)藥管理局《中華本草》編委會.中華本草[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999：1－5.