心電圖、磁共振成像、超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影在冠心病診斷中的對(duì)比觀察

李 博，彭立軍

隨著科學(xué)技術(shù)在醫(yī)療上的發(fā)展，診斷冠心病的手段日益增多。本文將63例冠心病患者的冠脈造影（CAG）結(jié)果與心電圖（ECG）、磁共振成像（MRI）、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，旨在進(jìn)一步探討ECG、MRI和UCG對(duì)冠心病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選病例63例，均為ECG、MRI、UCG、CAG資料較完整者。其中男51例，年齡45歲～70歲（58.0歲±3.7歲）；女12例，年齡39歲～64歲（51.8歲±2.1歲）。其中典型心絞痛33例，心肌梗死12例，不典型心絞痛18例（最后確診為高血壓病12例，心臟神經(jīng)官能癥6例）。

1.2 方法

1.2.1 ECG 包括常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖，其中一項(xiàng)符合心肌缺血者則定為ECG陽性，判定病變范圍定位標(biāo)準(zhǔn)同心肌梗死。

1.2.2 MRI 美國(guó)GE 1.5TMR成像儀。仰臥位，用長(zhǎng)方形體部線圈。橫斷面和矢狀面心電門控SE成像，層厚5mm，層間距1.5mm ～2.5mm，視野32cm～36cm，矩陣128×256。T1WITR為RR間期（681ms～1 052ms），TE 12ms～30ms；T2WITR／TE（2 068～2 769）ms／60ms和100ms。MR影像取心臟長(zhǎng)、短軸，TR／TE＝33／8～15，偏轉(zhuǎn)角30°，每個(gè)心動(dòng)周期16幀。屏氣快速梯度回波成像（B－FGRE），平掃后肘靜脈內(nèi)團(tuán)注Gd－DTPA 0.1mmol／kg，5s～10s內(nèi)注完后即刻連續(xù)成像5次～6次，3min、5min、10min間斷成像3次。單次成像時(shí)間為7s～16s。

MRI異常表現(xiàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：室壁局限性變薄，變薄部需小于或等于同一層面其他正常肌壁厚度平均值的65%；節(jié)段心肌灌注：Gd－DTPA增強(qiáng)30s內(nèi)有低信號(hào)區(qū)視為灌注異常，與正常心肌無明顯信號(hào)差別為灌注良好；室壁信號(hào)強(qiáng)度異常，與鄰近心肌信號(hào)相比，T1WI為低或稍低信號(hào)，T2WI和Gd－DTPA增強(qiáng)T1WI呈高信號(hào)；室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)：動(dòng)態(tài)觀察同一層面收縮、舒張過程中各節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)局限性運(yùn)動(dòng)減弱、消失或矛盾運(yùn)動(dòng)視為異常。將左室壁分為前、前側(cè)、后側(cè)、下壁、前間隔、后間隔及心尖7個(gè)節(jié)段；室壁增厚：收縮末期與舒張末期室壁垂直徑之差，如小于2mm為異常。

1.2.3 UCG 采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，以發(fā)現(xiàn)室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常為陽性。左室采用9段劃分法，與冠脈供血的關(guān)系大致定為：左前降支主要供應(yīng)心尖部、左室前壁、室間隔；左回旋支主要供應(yīng)左室側(cè)壁，部分也供應(yīng)心尖、左室后壁；右冠脈主要供應(yīng)右心室、室間隔后1／3及膈面。

1.2.4 CAG 采用Judkins法作選擇性左右冠狀動(dòng)脈造影。攝影左冠狀動(dòng)脈不少于3個(gè)體位，右冠狀動(dòng)脈不少于2個(gè)體位。冠脈狹窄程度的表示與判斷采用狹窄直徑減少的百分?jǐn)?shù)來表示，取狹窄大于50%為有意義的狹窄（即陽性）。

2 結(jié) 果

63例中最后確診為冠心病的有45例，其中CAG陽性36例，敏感性為80%；3例CAG陰性患者均有典型的心絞痛及ECG，MRI示有明顯缺血表現(xiàn)，可能為冠脈痙攣。但非冠心病組（18例，其中12例為高血壓病，6例為心臟神經(jīng)官能癥）無一例CAG陽性，故特異性為100%。若以CAG結(jié)果為對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，ECG、MRI、UCG的敏感性為 MRI（100.0%）＞ECG（91.7%）＞UCG（75.0%）；特異性為 ECG（83.3%）＝UCG（83.3%）＞MRI（50.0%）。詳見表1。

表1 ECG、MRI、UCG、CAG對(duì)冠心病患者的診斷價(jià)值

ECG、MRI、UCG對(duì)單支病變的檢出率分別為85.7%、100.0%、71.4%，多支病變的檢出率則分別為100.0%、100.0%、80.0%。ECG、MRI、UCG對(duì)冠脈病變支的判斷與CAG的符合率：21例單支病變中分別符合15例、18例、15例；15例多支病變中分別符合15例、15例、12例。63例CAG中共檢出有明顯病變者57支，以左前降支受累最為多見（57.9%）。

3 討 論

CAG為診斷冠心病最有價(jià)值的手段，本文45例確診為冠心病患者中CAG發(fā)現(xiàn)狹窄大于50%的有36例，敏感性為80.0%，其結(jié)果與其他文獻(xiàn)相似［1，2］。故CAG正常并不能排除冠心病。但非冠心病組中無一例CAG陽性，特異性為100.0%。ECG為診斷冠心病的最基本、最普遍手段，得到了廣泛的應(yīng)用。隨著新的診療手段不斷增多，人們對(duì)ECG的診斷價(jià)值有所忽視。本文顯示ECG對(duì)冠心病的敏感性仍高達(dá)91.7%，特異性也在80%以上，且對(duì)冠脈病變支的判斷與CAG的符合率也達(dá)83.3%，大致能對(duì)任一支冠脈病變作出正確判斷，故ECG仍是診斷冠心病最可靠的手段之一。MRI因其在判定心肌是否缺血及缺血的部位和范圍具有高敏感性，在臨床得到了廣泛應(yīng)用［1］。本文示其敏感性為93.3%，與其他文獻(xiàn)相似［2－4］，若以CAG為對(duì)照，則敏感性為100.0%。根據(jù)心室缺血區(qū)對(duì)冠脈病變支的判斷與CAG的符合率為91.7%，較ECG、UCG高，但其特異性偏低［2－4］，降低了其在冠心病診斷中的價(jià)值。MRI特異性低的原因有：①心肌疾病的影響，如心肌病、高血壓性心臟病等因其對(duì)心肌細(xì)胞有影響，故MRI也可呈陽性。本文中即有9例高血壓病患者其MRI結(jié)果呈陽性。②存在生理性不均，如心尖、心底部常顯影不足而判為陽性［2］。但因其高度的敏感性，故陰性者基本可以排除冠心病，可作為CAG前的篩選檢查手段，這樣可使部分病人免于不必要的CAG檢查。UCG對(duì)冠心病的診斷價(jià)值也不容忽視，本文顯示除其敏感性稍低外，其他均與ECG相似；若結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)則可明顯提高敏感性，據(jù)報(bào)道平均可達(dá)88%，明顯高于ECG［5］，并能判斷病變程度、心功能和預(yù)后。因此，認(rèn)為UCG應(yīng)作為診斷冠心病的常規(guī)檢查手段。

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