水膠體敷料防治PICC所致機(jī)械性靜脈炎的效果觀察與護(hù)理

趙全娣

水膠體敷料防治PICC所致機(jī)械性靜脈炎的效果觀察與護(hù)理

趙全娣

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，使其導(dǎo)管末端位于上腔靜脈，為病人提供中期至長期的無痛性靜脈治療通道，減輕病人反復(fù)靜脈穿刺的痛苦［1］，具有操作簡便、安全、病人痛苦小、留置時(shí)間長，對生活基本無影響，維護(hù)方便等優(yōu)點(diǎn)，是靜脈輸液安全可靠的通道，被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理中。但因其為侵入性穿刺手術(shù)，術(shù)中導(dǎo)管鞘易損傷血管內(nèi)膜，術(shù)后易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎［2］。若護(hù)理不當(dāng)會(huì)縮短導(dǎo)管使用時(shí)間，影響病人治療，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生不僅可以減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、延長置管時(shí)間［3］，還可以減輕護(hù)士的工作量、提高工作效率。我科在2011年，對PICC置管的病人進(jìn)行水膠體透明敷料外貼處理并進(jìn)行對照觀察，在預(yù)防機(jī)械性靜炎方面取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2011年12月在我院行放化療的惡性腫瘤病人54例，其中男34例，女20例；年齡34歲～75歲，平均59.13歲；鼻咽癌4例，腸癌9例，肺癌7例，宮頸癌7例，口腔癌4例，乳腺癌2例，皮膚癌3例，食管15例，胃癌1例，胰腺癌1例，陰囊癌1例。PICC置管靜脈選擇貴要靜脈25例，正中靜脈18例，頭靜脈11例；置管長度35cm～56cm。經(jīng)病人知情同意后，根據(jù)醫(yī)生開醫(yī)囑先后順序，將這54例病人分為觀察組和對照組。兩組病人的性別、年齡、藥物濃度、劑量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組病人均采用同一廠家生產(chǎn)的三向瓣膜式外周中心靜脈4Fr單腔導(dǎo)管，長度為60cm。維護(hù)用的透明貼膜選用10cm×12cm施樂輝透明敷貼，干預(yù)用的外貼敷料為10cm×10cm水膠體透明敷料。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)防與護(hù)理 兩組病人在同種環(huán)境、同一操作流程指導(dǎo)下均采用14號(hào)安全型套管針進(jìn)行PICC置管操作，采用的消毒劑為碘伏。觀察組在PICC置管術(shù)后，給予施樂輝透明貼膜固定，24h后更換貼膜，以后每周更換1次，如發(fā)現(xiàn)穿刺處局部滲血、出汗較多、貼膜潮濕或脫落等現(xiàn)象，則及時(shí)更換貼膜；而局部皮膚即在置管穿刺點(diǎn)上方3cm～6cm處、沿靜脈走向用10cm×10cm的水膠體透明敷料（康惠爾透明貼）平行平貼于皮膚，直至自行脫落，平均使用時(shí)間為7d。對照組在置管術(shù)后，即在置管穿刺點(diǎn)上方3cm～6cm處用熱毛巾濕熱敷（避開穿刺點(diǎn)），用2條毛巾浸入40℃～50℃熱水中，先取出1條擰至不滴水，抖開對折并以手腕掌側(cè)試溫后予以局部外敷，及時(shí)更換毛巾，外面覆蓋保鮮膜以保持濕熱度并防止潮濕床單，每天3次，每次30 min，連續(xù)3d。治療方法與護(hù)理：在發(fā)生機(jī)械性靜脈炎后，觀察組加用上述熱濕敷；對照組在穿刺點(diǎn)局部改用水膠體透明敷料替代施樂輝透明貼膜用于固定，同時(shí)在穿刺點(diǎn)上方3cm～6cm處、沿靜脈走向加用水膠體透明敷料平行平貼于皮膚，同時(shí)加用上述濕熱敷。

1.2.2 觀察指標(biāo) 置管后每天觀察穿刺處有無疼痛、紅腫，穿刺靜脈有無條索樣改變、硬結(jié)等，測量穿刺處點(diǎn)上方5cm處臂圍，傾聽病人主訴，及時(shí)記錄于PICC穿刺記錄單上，持續(xù)觀察7 d，并應(yīng)用無菌性靜脈炎INS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。

1.2.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)判定靜脈炎分級(jí)［4］：0級(jí)，沒有癥狀；Ⅰ級(jí)，穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級(jí)，穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級(jí)，穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。治愈：靜脈的紅、腫、疼痛消失，血管恢復(fù)正常彈性，無壓痛；顯效：靜脈的紅、腫、疼痛明顯減輕，血管彈性尚未恢復(fù)正常，受累靜脈有壓痛；無效：癥狀體征無改善甚至加重。治愈加顯效為有效。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用fisher精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率 觀察組發(fā)生機(jī)械性靜脈炎1例，對照組8例，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組病人機(jī)械性靜脈炎發(fā)生程度及治療效果（見表1、表2）

表1 兩組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生程度比較 例（%）

表2 兩組病人機(jī)械性靜脈炎治愈情況 例（%）

觀察組中經(jīng)頭靜脈置管后24h發(fā)生1例Ⅰ級(jí)機(jī)械性靜脈炎，繼續(xù)應(yīng)用康惠爾水膠體敷貼，并加以濕熱敷，2d癥狀消退痊愈。在對照組發(fā)生的8例機(jī)械性靜脈炎中，均給予康惠爾水膠體沿血管走向進(jìn)行敷貼，并加以濕熱敷，其中2例Ⅰ級(jí)靜脈炎，1 d后癥狀消退。4例Ⅱ級(jí)靜脈炎中2例3d后癥狀明顯減輕，7d后癥狀消退，痊愈；2例7d后癥狀減輕，好轉(zhuǎn)。2例Ⅲ級(jí)靜脈炎中，l例3d后癥狀明顯減輕，7d后局部靜脈輕微壓痛，1例3d后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，病人放棄治療要求拔管。

3 討論

PICC在臨床上廣泛應(yīng)用于腫瘤化療及長期靜脈治療的病人，PICC為病人提供了一條安全、無痛、持續(xù)的靜脈通道，能減輕病人痛苦，保證病人的治療。但置管過程中出現(xiàn)的一些并發(fā)癥也不容忽視。機(jī)械性靜脈炎是PICC置管后最早出現(xiàn)且最常見的并發(fā)癥之一［5］，且發(fā)生率高，為20%～25%［6］。觀察發(fā)現(xiàn)，PICC后機(jī)械性靜脈炎常發(fā)生于穿刺術(shù)后48h～72h至1周內(nèi)，好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方5cm～10cm處，因此護(hù)士應(yīng)熟悉PICC后機(jī)械性靜脈炎的相關(guān)因素，主動(dòng)干預(yù)，防患于未然。機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①由于PICC為侵入性操作，穿刺置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜，靜脈瓣的機(jī)械性摩擦刺激，同時(shí)PICC導(dǎo)管是外源物質(zhì)，令機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，而產(chǎn)生靜脈炎；②靜脈炎的產(chǎn)生同時(shí)還與病人心理緊張，造成血管緊張性收縮，送管因難有關(guān)；③選擇導(dǎo)管的型號(hào)與血管粗細(xì)不符；④穿刺肢體過度活動(dòng)；⑤術(shù)者的操作技術(shù)不熟練；無菌技術(shù)操作不嚴(yán)格；⑥頭靜脈置管發(fā)生機(jī)械性靜脈炎概率高。機(jī)械性靜脈炎重在早預(yù)防、早治療，以減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長置管時(shí)間。本組統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)對照組機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率明顯高于觀察組（29.6%），而觀察組經(jīng)用水膠體敷料進(jìn)行預(yù)防干預(yù)后，機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率則明顯低于對照組（3.7%），對于對照組發(fā)生的機(jī)械性靜脈炎，采用水膠體敷料進(jìn)行治療，療效亦顯著。從上述的數(shù)據(jù)顯示，PICC置管后若不及時(shí)予護(hù)理干預(yù)，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率高。康惠爾水膠體敷料的主要成分是黏性材料（低過敏性醫(yī)用粘膠）、水膠體（羧基纖維素鈉，CMC）及人造彈性體等。黏性材料為敷料的自黏性提供保證；而水膠體則是敷料具有吸收性能的基礎(chǔ)，CMC起到局部潤滑和隔離作用，削弱成纖維細(xì)胞的活性，保持敷料下皮膚干燥，減少菌落生長；纖維素鈉為高分子特殊材料，很少引起皮膚過敏反應(yīng)。人造彈性體使敷料具有彈性。康惠爾水體膠敷料粘貼后成為閉合環(huán)境，可在局部形成低氧張力，刺激釋放巨曦細(xì)胞及白細(xì)胞介素，使生長因子、生長因子受體以及靶細(xì)胞之間的作用更加充分與協(xié)調(diào)，自動(dòng)清創(chuàng)，加快表皮和毛細(xì)血管生長速度，改善局部組織的微循環(huán)和缺血缺氧的癥狀，加快吸收滲出液，有消除紅腫、減輕疼痛、加速局部炎性/毒性物質(zhì)的代謝、吸收和消退，具有持續(xù)消毒消炎作用，并使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，減少高滲性藥物在局部血管壁沉積的機(jī)會(huì)，從而減輕了藥物對局部血管壁的刺激，預(yù)防了靜脈血管損傷的發(fā)生。同時(shí)，水膠體有溶解纖維蛋白的作用，能保持局部組織正常代謝，使組織接近正常的生理狀態(tài)，加速炎癥傷口的愈合。此外，水腫組織抗病能力弱，細(xì)菌易侵襲，且水腫組織的再生和修復(fù)功能減弱，發(fā)生損傷后常不易愈合，而水膠體敷料具有透氣不透水的特點(diǎn)，在有效固定PICC導(dǎo)管的同時(shí)也可以有效地阻擋皮膚外界微生物侵入，防止外源性感染，同時(shí)其CMC為特殊高分子材料，可吸收滲液保持穿刺部位干燥，減少菌落生長，對于過敏體質(zhì)的病人和極易出汗的病人，選擇水膠體敷料能有效防止局部皮膚過敏及感染的發(fā)生率，確保PICC導(dǎo)管的有效留置。

傳統(tǒng)濕熱敷防治機(jī)械性靜脈炎的作用機(jī)制：解除血管痙攣，擴(kuò)張毛細(xì)血管，使血流加速，改善微循環(huán)；同時(shí)促進(jìn)靜脈內(nèi)膜組織新陳代謝，從而緩解局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織水腫消退，對靜脈炎能起到一定的預(yù)防和治療作用。但它存在一定的缺點(diǎn)：①溫度波動(dòng)大，較難控制，易對病人的皮膚產(chǎn)生刺激作用而使病人感覺不適；②需要經(jīng)常更換毛巾和熱水，操作過程比較繁瑣，費(fèi)時(shí)費(fèi)力；③治療時(shí)需要暴露肢體，冬天易使病人著涼；④病人活動(dòng)受到限制，給病人帶來不便；⑤增加護(hù)士工作量及操作時(shí)間。康惠爾水膠體敷料外觀半透明設(shè)計(jì)，便于觀察局部皮膚情況和血管的恢復(fù)情況；采用的低敏性粘膠適合敏感性皮膚，材質(zhì)柔軟，黏附妥帖，方便病人活動(dòng)；方格設(shè)計(jì)，可以根據(jù)靜脈炎部位的大小隨意剪裁，操作簡單，直接粘貼于穿刺點(diǎn)上方的靜脈上，病人可以自由活動(dòng)肢體，提高生活質(zhì)量。

本研究顯示，觀察組使用康惠爾水膠體敷料2h～6h開始顯效，對照組24h～48h開始顯效，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，說明康惠爾水膠體敷料能有效預(yù)防PICC的機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，在對照組發(fā)生機(jī)械性靜脈炎后，使用康惠爾水膠體敷料治療靜脈炎也收到了良好的效果。

綜上所述，康惠爾水膠體敷料能有效預(yù)防PICC后置管側(cè)肢體機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，并對機(jī)械性靜脈炎有治療作用，能減輕病人的痛苦、減少病人的醫(yī)療費(fèi)用，保證治療的順利進(jìn)行。康惠爾水膠體敷料操作簡單，安全，療效好，無副作用，值得臨床推廣。

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Observation on effect of hydrocolloid dressing for prevention and cure of PICC-induced mechanical phlebitis and nursing care of it

Zhao Quandi（Affiliated Changzhou Second People’s Hospital of Nangjing Medical University，Jinagsu 213003China）

PICC；水膠體敷料；機(jī)械性靜脈炎

1009-6493（2012）10C-2840-02

R47

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.30.032

趙全娣，副主任護(hù)師，本科，單位：213003，南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院。

2012-05-23；

2012-09-20）

（本文編輯 寇麗紅）