無(wú)痛病房模式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人疼痛的影響1）

車(chē)歡娥，韓愛(ài)榮，馮育旻，張衛(wèi)東，馮忠玲，高艷娥

無(wú)痛病房模式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人疼痛的影響1）

車(chē)歡娥，韓愛(ài)榮，馮育旻，張衛(wèi)東，馮忠玲，高艷娥

1）為2011年呂梁市科技局立項(xiàng)項(xiàng)目，編號(hào)：2012tg072-2。

隨著人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在國(guó)內(nèi)的推廣與應(yīng)用，置換病例數(shù)逐年增多，術(shù)后疼痛管理成了骨科醫(yī)護(hù)人員面臨的問(wèn)題之一。術(shù)后72h內(nèi)的急性疼痛可引起早期康復(fù)訓(xùn)練的延遲，直接關(guān)系到功能恢復(fù)和手術(shù)效果。而病人對(duì)手術(shù)的成功與否及滿意度也集中在手術(shù)能否減少疼痛與關(guān)節(jié)功能迅速恢復(fù)方面［1］。我科自2010年初建立并運(yùn)行無(wú)痛病房管理模式期間應(yīng)用前瞻性的隨機(jī)對(duì)照方法觀察無(wú)痛病房管理是否影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年2月—2012年2月共40例單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換病人，隨機(jī)分為研究組20例和對(duì)照組20例。入選標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭無(wú)菌性壞死和陳舊性股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死、股骨頭置換術(shù)后再次翻修、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者并且能夠配合各項(xiàng)檢查的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：精神類疾病、交流障礙、酒精和藥物濫用以及對(duì)本研究任何注射藥物過(guò)敏的病人，患有嚴(yán)重心腦血管疾病的病人。實(shí)驗(yàn)組20例，其中男12例，女8例；年齡58歲～76歲（60歲±5歲）。對(duì)照組20例，其中男15例，女5例；年齡57歲～72歲（59歲±3歲）。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)前48h及術(shù)后第3天給予塞來(lái)昔布200mg，每日2次，連用4d。術(shù)后72h內(nèi)使用帕瑞昔布40 mg，肌肉注射，12h1次，連續(xù)使用3d。對(duì)照組病人術(shù)前用藥與實(shí)驗(yàn)組相同，術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（主要藥物為鹽酸芬太尼100mg，藥物總量約為3d量），鎮(zhèn)痛泵藥物使用完畢后改為氯酚待因片，20mg，每日2次，連用4d。40例手術(shù)病人均采用相同的主刀醫(yī)生及相同的麻醉方式。術(shù)后常規(guī)用抗生素預(yù)防感染，低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。病人術(shù)后切口放置引流管，兩組病人使用相同康復(fù)訓(xùn)練方法。術(shù)后清醒或麻醉效應(yīng)消失后開(kāi)始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸活動(dòng)，術(shù)后第2天或第3天起可床上活動(dòng)，扶雙拐部分負(fù)重。功能鍛煉及負(fù)重情況根據(jù)病人疼痛情況及耐受程度決定。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 用視覺(jué)模擬評(píng)分VAS［2］來(lái)評(píng)估術(shù)前與術(shù)后12 h、24h、48h、72h病人靜止和活動(dòng)時(shí)的疼痛情況。髖關(guān)節(jié)Harris［3］評(píng)分。Harris評(píng)分是一個(gè)廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能的方法，常用來(lái)評(píng)價(jià)保髖和關(guān)節(jié)置換的效果。滿分100分，90分以上為優(yōu)良，80分～89分為較好，70分～79分為尚可，小于70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后的疼痛評(píng)分 兩組手術(shù)前靜止、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12h、24h、48h、72h靜止及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分見(jiàn)表1、表2。

表1 術(shù)后靜止?fàn)顟B(tài)下VAS評(píng)分比較 分

表2 術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較 分

2.2 兩組手術(shù)前與末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組分別為：（60±6）分、（60±4）分，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P＞0.05；術(shù)后分別增加至（87±11）分、（86±10）分，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P＞0.05。

3 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種較常選用、較安全的手術(shù)方法。它可以矯正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)行走功能。良好的護(hù)理，及時(shí)準(zhǔn)確系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)縮短病人的病程，減少并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量至關(guān)重要，而嚴(yán)重的下肢疼痛和活動(dòng)的不穩(wěn)定正是影響療效的一個(gè)重要因素［4］。國(guó)內(nèi)外的許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)術(shù)后疼痛越來(lái)越高度重視，盡管目前有很多針對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換的鎮(zhèn)痛方案，但還沒(méi)有一個(gè)是最理想的方案。多模式鎮(zhèn)痛方案是目前最提倡的一種方法［5］。但每個(gè)病人又有其個(gè)體性和特殊化，如何為病人制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在微痛甚至無(wú)痛的范圍內(nèi)，使病人安全舒適地度過(guò)圍術(shù)期和功能康復(fù)期是醫(yī)務(wù)人員追求的目標(biāo)。韓葉萍［6］提出骨科無(wú)痛病房，核心是完善的疼痛評(píng)估體系，個(gè)體化、多模式的超前鎮(zhèn)痛方案。良好的醫(yī)患溝通和健康教育至關(guān)重要［7］。疼痛的相關(guān)教育能提高護(hù)士疼痛管理的知識(shí)和態(tài)度，從而有效地幫助病人控制疼痛。護(hù)理工作狀況直接影響著疼痛管理的質(zhì)量，護(hù)士應(yīng)具有豐富的疼痛相關(guān)知識(shí)和積極的疼痛管理態(tài)度。通過(guò)無(wú)痛病房的建立，護(hù)士疼痛管理的理念有了顯著的改變，能按照工作流程巡視評(píng)估疼痛，頻變明顯增多，按需鎮(zhèn)痛措施更及時(shí)、有效。符合現(xiàn)代疼痛處理最新觀點(diǎn)，如相信病人自己對(duì)疼痛的評(píng)估，及時(shí)地處理疼痛，而不是鼓勵(lì)病人通過(guò)忍受的方法來(lái)解決。

無(wú)痛病房的管理不是一個(gè)獨(dú)立體，不是某一個(gè)人的職責(zé)，是由骨科醫(yī)師、護(hù)士、病人及其家屬等組成的聯(lián)合體。疼痛管理的人員以醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士為主體，主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前術(shù)后病人疼痛情況全面評(píng)估后，會(huì)根據(jù)病人的個(gè)人特點(diǎn)進(jìn)行疼痛評(píng)估與非藥物及藥物干預(yù)。本組研究結(jié)果表明：兩組手術(shù)術(shù)后12h、24h、48h靜止及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但術(shù)后72h結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明無(wú)痛病房管理對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能康復(fù)是有一定幫助的。實(shí)驗(yàn)組采用的是非甾體藥物，效果良好，減少了麻醉藥及成癮性藥物的用量，對(duì)病人有較大好處。且不影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能鍛煉。本實(shí)驗(yàn)組術(shù)后無(wú)需額外追加止痛藥物。

我科無(wú)痛病房建立已經(jīng)2年余，特別是在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人，疼痛明顯減輕，病人術(shù)后早期開(kāi)始進(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練，3 d～7d下地行走訓(xùn)練，減少了阿片類止痛藥物的用量，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好；早期下地活動(dòng)減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。值得在外科圍術(shù)期進(jìn)一步探討和推廣。

［1］Hebl JR，Kopp SL，Ali MH，et al.A comprehensive anesthesia protocol that emphasizes peripheral nerve blockade for total knee and total hip arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88-A：63.

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［4］方淑鶯，康焱，黃天雯，等.無(wú)痛病房模式在早期人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的效果評(píng)價(jià)［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2012，33（2）：202-205.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議［J］.中華骨科雜志，2008，28（1）：78-81.

［6］韓葉萍.骨科無(wú)痛病房的建立體會(huì)［J］.中外醫(yī)療，2010（36）：188.

［7］Simpson K，Kautzman L，Dodd S.The effects of a pain management education program on the knowledge level and attitudes of clinical staff［J］.Pain Management Nursing，2002，3（3）：87-93.

Observation on curative effect of painless ward mode for pain in patients after undergoing total hip arthroplasty

Che Huan’e，Han Airong，F(xiàn)eng Yumin，et al
（People’s Hospital of Lüliang City Shanxi Province，Shanxi 033300China）

全髖關(guān)節(jié)；置換；疼痛；管理模式；無(wú)痛病房

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.30.016

1009-6493（2012）10C-2815-02

車(chē)歡娥，副主任護(hù)師，本科，單位：033000，山西省呂梁市人民醫(yī)院；韓愛(ài)榮、馮育旻、張衛(wèi)東、馮忠玲、高艷娥單位：033000，山西省呂梁市人民醫(yī)院。

2012-06-27；

2012-09-20）

（本文編輯 寇麗紅）