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    肝硬化失代償期患者壓瘡的防控與管理

    2012-06-22 02:05:18王素云WANGSuyun王玲玲WANGLingling吳麗花WULihua蔣麗娟JIANGLijuan陳晶CHENJing葉敏麗YEMinli謝靈敏XIELingmin
    醫(yī)院管理論壇 2012年12期
    關鍵詞:壓瘡皮膚評估

    王素云WANG Su-yun 王玲玲WANG Ling-ling 吳麗花WU Li-hua 蔣麗娟JIANG Li-juan 陳晶CHEN Jing葉敏麗YE Min-li 謝靈敏XIE Ling-min

    壓瘡是臨床較為常見的并發(fā)癥,也是困擾臨床護理的難題[1]。壓瘡不僅降低病人的生活質(zhì)量而且消耗巨大的醫(yī)藥資源,國內(nèi)外已將壓瘡的發(fā)生率作為評價護理質(zhì)量指標之一,而減少患者壓瘡事件的發(fā)生也作為患者安全目標之一被提出。因此,如何預防、減少壓瘡發(fā)生,成為護理管理者探討的熱點問題。肝硬化失代償期患者由于水腫、低蛋白、臥床等原因,容易發(fā)生壓瘡。針對這一原因,2011年1月本科對肝硬化失代償期患者實施壓瘡預防管理,取得良好效果。

    壓瘡預防管理措施

    1.尋找問題的根本原因。通過頭腦風暴法[2]討論肝硬化失代償期住院患者壓瘡發(fā)生的根本原因,從材料、人、職責、評估、護理措施等方面尋找原因,針對原因繪制魚骨圖,見圖1。

    2.整改措施

    2.1 組織全科護理人員培訓學習。壓瘡是醫(yī)療護理領域的棘手問題[3],壓瘡預防需要全員參加,培訓所有護理人員(包括護理員),強化預防意識,做到人人重視、人人行動。要求大家具有高度責任心和嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,高度樹立壓瘡防范意識。由護士長組織,壓瘡管理小組責任人負責,組織全科護理人員進行壓瘡有關知識方面學習,掌握壓瘡正確評估的方法、護理措施,加強預防壓瘡宣教教育工作,明確壓瘡防范重要性,嚴格執(zhí)行安全管理制度,運用護理干預技能,嚴防壓瘡發(fā)生。

    圖1 患者壓瘡原因的魚骨圖

    2.2 加強患者及家屬健康教育。對高?;颊呒覍佟⑴阕o人員每周集中進行壓瘡防范知識與技能指導,高危患者進行個別指導,發(fā)放健康知識的宣教小冊子,讓患者、家屬真正了解到什么是壓瘡,壓瘡的危害性有多大,如何預防壓瘡發(fā)生及正確的護理措施,使患者及家屬能夠積極的參與到護理和治療過程中來。告知臥床時一般1-2小時翻身一次,受壓處要早期使用防護墊如水墊、氣墊,既經(jīng)濟又可減少壓瘡的發(fā)生,因壓瘡貼比較貴,很多病人與家屬不愿意用,使用時一定告知目的與意義。指導正確使用軟墊、翻身墊、便盆及正確翻身方法,側(cè)臥時可保持背部與床鋪平面成30°角,半臥位時床頭抬高不應超過30°角,下肢浮腫時適當抬高下肢,注意保護皮膚,坐在床上時避免將床頭升起或懶散的姿勢,坐輪椅時應每20-30分鐘改變一次體位,對于大小便失禁的患者,擦洗時不可用力過大,對出汗及分泌物較多的患者應勤擦洗、勤更換,有污染、潮濕要及時告知護理人員,使用吸收墊或干燥墊,保持皮膚清潔、干燥,避免使用爽身粉、涂抹凡士林或氧化鋅等油性軟膏[4]。

    2.3 制定預防壓瘡操作流程與職責。內(nèi)容包括評估操作流程,預防與護理操作流程,評估標準、評估環(huán)節(jié)、頻次、評估時間、內(nèi)容、方法、評估與記錄者,床頭交接內(nèi)容,皮膚檢查時間與發(fā)現(xiàn)后責任人追究,主要護理措施等。責任落實到具體班與人。評估與記錄者由首席護士(當班護士)在班內(nèi)完成,并打好電腦護理醫(yī)囑單,當班者每天打印電腦護理醫(yī)囑單進行查對,好轉(zhuǎn)后及時停止護理醫(yī)囑。首席護士每天檢查本組新入、轉(zhuǎn)入、病情變化病人皮膚及壓瘡評分情況。壓瘡管理小組成員、護士長每周檢查有壓瘡危險因素患者皮膚及壓瘡評分情況,以及預防壓瘡措施落實情況,發(fā)現(xiàn)評分不符合、措施落實不合理、無落實,及時反饋到個人進行整改,并作記錄,與病案質(zhì)量同時分析,加以整改。

    2.4 全面評估患者。以Braden評分方式為依據(jù),對患者發(fā)生壓瘡的危險性進行全面評估,同時要全面檢查受壓處皮膚,根據(jù)本科特點對患者發(fā)生壓瘡的危險性進行綜合研究,如營養(yǎng)狀況Braden評分量表通常指攝入狀況,有時病人攝入狀況良好,但白蛋白低下、血紅蛋白低下、皮膚水腫、消瘦,顯然屬于營養(yǎng)不良,這些都納入營養(yǎng)這一欄,制定具體標準加以評估。國外護理專家認為積極評估病人情況是預防壓瘡的關鍵環(huán)節(jié),要求對病人發(fā)生壓瘡危險因素做定性定量分析。評估除在入院時進行,同時要求隨病情和治療進展,對潛在危險因素和繼發(fā)危險因素加以補充。經(jīng)評估后對高危壓瘡病人重點預防,這樣能合理利用醫(yī)療資源。

    2.5 加強營養(yǎng)。體內(nèi)蛋白質(zhì)缺乏、嚴重貧血、營養(yǎng)不良等可使組織的彈性纖維變形退化,真皮組織變薄,對外在壓力承受力下降,是壓瘡發(fā)生的內(nèi)在因素,皮膚水腫,皮膚韌性下降,可使壓瘡的發(fā)生率增加,低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素,82.86%的壓瘡患者的白蛋白低于正常,改善全身營養(yǎng)狀況是預防壓瘡的重要措施。肝硬化失代償期患者由于肝功能減退使清蛋白合成減少及蛋白質(zhì)攝入和吸收障礙,大多白蛋白、血紅蛋白低下。病情允許,囑病人多食豆制品、雞蛋、牛奶、魚、瘦肉等優(yōu)質(zhì)高蛋白食物,多食西紅柿、柑橘等富含維生素的新鮮蔬菜與水果,保證食物中蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素及微量元素的合理供給,必要時可適當靜脈給予人血白蛋白、復方氨基酸、脂肪乳、新鮮血漿等。

    2.6 心理護理。肝硬化失代償期患者由于疾病的長期折磨,患者易出現(xiàn)悲觀、失望、焦慮、易怒等不良情緒,對疾病的治療失去信心,不愿意配合護理和治療。一些負性心理可以抑制免疫系統(tǒng)功能,延遲創(chuàng)口愈合。在壓瘡護理時需要耐心地做好心理護理,護理人員要以主動熱情的態(tài)度、真誠溫和的語言向患者講解有關病情,給予恰當心理疏導、精神安慰,通過與患者進行溝通,解除患者的不安及恐懼心理,消除思想顧慮,提高患者的心理承受能力。同時要做好患者家屬的工作,鼓勵他們經(jīng)常探視患者,使其在親情和關愛中走出情緒的低谷,最大限度地降低心理負面效應,使患者主動配合治療,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

    2.7 加強基礎護理。Braden評分18分以下患者床頭作防護標記,分別以不同顏色標記低、中、高、極高?;颊撸崾敬蠹易⒁?,隨時指導、督促、協(xié)助患者翻身。低危者受壓處加保護墊如水墊、海綿墊保護,每日督促翻身,每周記錄皮膚情況一次;中危者每班檢查皮膚情況一次,受壓處除加保護墊如水墊、海綿墊保護外,加厚床褥,必要時受壓處用壓瘡貼保護,每班督促協(xié)助翻身,每日記錄皮膚情況一次;高危、極高?;蛴袎函徴撸喟啻差^交接班,給墊氣墊床,受壓處局部用壓瘡貼保護,1-2小時督促或協(xié)助翻身,檢查皮膚1次。每班記錄皮膚情況一次,有異常及時記錄與處理。保持床單位整潔、衣褲平整、清潔、干燥、柔軟,如發(fā)現(xiàn)有污染、潮濕,床墊太硬,督促護理員要及時予以更換。保持皮膚清潔、干燥,對于尿失禁的男性患者可用假性導尿以保持皮膚的清潔干凈,對出汗及分泌物較多的患者督促家屬勤洗、勤換。每天2次用碘伏涂在受壓的皮膚處,可使局部組織的血管擴張,改善微循環(huán),起到軟化和消散硬結(jié)的作用,碘伏不僅對黏膜無刺激,且無腐蝕性,還可在皮膚表面形成一層極薄的殺菌薄膜,緩慢持久的釋放出有效碘,能保持長時間的殺菌作用,防止細菌的侵入[5]。每日用溫水擦洗身體、溫水泡腳1-2次,二便失禁者便后及時用溫水擦洗,二便使皮膚受潮濕的刺激而變軟易發(fā)生破損糜爛。

    2.8 改善床單位設施。全面檢查床單位設施,發(fā)現(xiàn)床墊陳舊太硬及時予以更換,增加床單、被套、床褥、氣墊床數(shù)量,如床褥太薄加厚床褥,督促護理員每天檢查,發(fā)現(xiàn)床墊陳舊太硬及時報告護士長報損更換,床褥太薄及時加厚床褥。

    2.9 建立壓瘡報告制度。帶入壓瘡、新發(fā)壓瘡、難免壓瘡、Braden評分≤12分者要24小時內(nèi)網(wǎng)上報告護理部,對每例患者分析原因,以不斷改進預防措施。

    體會

    國外壓瘡的流行病學觀點認為壓瘡也是可以預防的,但并非全部[6]。從文獻中發(fā)現(xiàn)北京、廣東等地區(qū)的一些醫(yī)院有昏迷、截癱病人的年壓瘡發(fā)生率為0的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗表明壓瘡也是可以預防的。壓瘡預防需大家共同努力,從評估、宣教、護理措施到制度落實,每個環(huán)節(jié)都必須認真進行。本科通過頭腦風暴法,找到問題根本原因,制成魚骨圖,使問題一清二楚;分析原因,確定主因,設定改進目標,針對每個主要原因,制定操作流程與制度進行實施,邊實施邊檢查效果,形成固定流程、制度,分享改進的成果,使固化后的制度、流程在高危人群中應用,防止類似問題的再次發(fā)生。經(jīng)過對肝硬化失代償期患者實施壓瘡預防管理,改進流程和加強管理,完善了壓瘡防范制度,規(guī)范了預防壓瘡操作流程與職責,護理人員及患者防范意識明顯加強,壓瘡發(fā)生率下降,帶入壓瘡發(fā)現(xiàn)率增加,病人痛苦與費用減少,生活質(zhì)量提高。

    1 林鳴芳.實施三級管理網(wǎng)絡防治壓瘡的探討[J].上海護理,2006,6(2):60

    2 黃漫容,文向東,郭少云.頭腦風暴法在護理質(zhì)量改善中的應用[J].現(xiàn)代護理,2002,18(9):49

    3 姜麗萍.壓瘡臨床分期及相關機制研究進展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012,14(2):97-99

    4 林潔,梁力宇.氧化鋅油治療Ⅰ、Ⅱ期壓瘡患者臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學,2010,21(16):147-148

    5 李大芬,繆雪陽,趙玲芳,等.碘伏治療壓瘡的護理及療效觀察[J].遵義醫(yī)學院學報,2001,24(1):98

    6 張永蘭,時紅梅.壓瘡的護理進展[J].實用護理雜志,2002,18(11):60

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