社區(qū)慢性病管理的問(wèn)題及對(duì)策探討

馮維杰

廣州市海珠區(qū)赤崗街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東廣州 510000

慢性非傳染性疾病(簡(jiǎn)稱慢性病)具有患病率高、致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)，慢性病是由多種因素長(zhǎng)期作用的結(jié)果。它的發(fā)生與人們的不良行為和不健康生活方式以及環(huán)境中存在的諸多因素有關(guān)，對(duì)人們健康的影響越來(lái)越突出，還給患者及整個(gè)社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在慢性病的防治方面發(fā)揮著重要作用[1]?，F(xiàn)以該院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2008年1月收治的慢性病患者為例，對(duì)社區(qū)慢性病管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查對(duì)象為該社區(qū)2008年1月社區(qū)慢性病患者，共1 566人，其中男性850例，女性716例，年齡均在60歲到85之之間；其中有780例高血壓患者，256例糖尿病患者，196例腦卒中患者，182例冠心病患者，95例高血脂患者，57例慢性氣管炎，以上疾病均由醫(yī)院確診。

1.2 方法

由熟悉專業(yè)知識(shí)，技術(shù)全面，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生、護(hù)士為患者建立管理檔案實(shí)施統(tǒng)一管理，有針對(duì)性地實(shí)施健康教育：定期評(píng)估患者的基本情況，將其作為健康管理的主要參考指標(biāo)。包括患者年齡、收入和醫(yī)療費(fèi)用等基本情況；根據(jù)研究對(duì)象所患病種以及對(duì)保健知識(shí)的掌握等情況，有針對(duì)性地制訂健康教育計(jì)劃。通過(guò)定期開展慢性病專題知識(shí)講座；舉辦社區(qū)專題宣傳欄；不定期更新健康教育欄內(nèi)容和發(fā)放健康教育材料等方式，面對(duì)面解答患者健康問(wèn)題，宣傳慢性病的保健知識(shí)，并進(jìn)行個(gè)性化輔導(dǎo)。根據(jù)患者飲食、體質(zhì)狀況制訂個(gè)性化、數(shù)字化的飲食方案和運(yùn)動(dòng)處方，逐漸為患者建立良好的運(yùn)動(dòng)規(guī)律和習(xí)慣，量化指標(biāo)，檢驗(yàn)其合理性，指導(dǎo)患者記錄膳食情況，提高患者健康意識(shí)，使患者養(yǎng)成良好的健康管理習(xí)慣。積極與患者進(jìn)行有效而愉快的溝通，獲得患者的信任與合作，針對(duì)其心理問(wèn)題進(jìn)行放松訓(xùn)練及心理調(diào)節(jié)，使患者了解對(duì)慢性病堅(jiān)持長(zhǎng)期治療和綜合治療的有效性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

對(duì)調(diào)查對(duì)象在健康教育前和健康教育后開展高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和高血脂等慢性病問(wèn)卷調(diào)查，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行問(wèn)卷的發(fā)放、填寫、回收。共發(fā)放問(wèn)卷1 566份，實(shí)際回收1 566份，有效調(diào)查問(wèn)卷回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)健康教育，患者吸煙、飲酒、少運(yùn)動(dòng)、飲食不衛(wèi)生、高脂飲食和心理問(wèn)題等危險(xiǎn)行為例數(shù)顯著低于健康教育前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 健康教育前后危險(xiǎn)行為改變情況比較[n(%)]

3 討論

慢性病是多因素長(zhǎng)期影響的結(jié)果，多數(shù)慢性病發(fā)病后難以痊愈，需要接受終身治療。隨著社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，慢性病患病率持續(xù)上升，國(guó)內(nèi)外開展慢性病防治工作的實(shí)踐證明，慢性病患者往往需要得到連續(xù)性的幫助、教育、咨詢、支持等服務(wù)，如果能夠發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的作用，將會(huì)大大緩解這個(gè)矛盾[2]，社區(qū)健康管理是被WHO公認(rèn)的控制慢性病的有效舉措[3]。但是要真正完善管理，使工作更上一臺(tái)階，困難和問(wèn)題也不少。

目前，中國(guó)大部分地區(qū)的衛(wèi)生系統(tǒng)都已將慢性病的疾病管理納入了工作范圍之中，該社區(qū)醫(yī)院指派一支有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)擔(dān)任此項(xiàng)任務(wù)，取得了不錯(cuò)的成效，患者吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)少、不衛(wèi)生飲食、高脂飲食以及心理問(wèn)題等危險(xiǎn)行為例數(shù)顯著低于健康教育前。實(shí)施社區(qū)健康管理不但使居民受益，調(diào)動(dòng)了居民積極性，提高了自身管理的能力，幫助居民控制慢性病健康危險(xiǎn)行為，教會(huì)自身病情自我監(jiān)測(cè)的方法，自我掌握病情的動(dòng)態(tài)，同時(shí)也為醫(yī)院和外界搭起了一座溝通的橋梁，加大了社區(qū)醫(yī)院在周邊的影響力。落實(shí)好社區(qū)慢病防治工作離不開醫(yī)生，所以建立一支高素質(zhì)的社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍的在職培訓(xùn)，使之掌握入戶的技巧、各種關(guān)系溝通的技術(shù)[4]。

綜上所述，中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系還不完善，慢性病管理尚存在很多問(wèn)題，因此必須切實(shí)做好慢病管理工作，不斷探索，創(chuàng)新思路，不斷總結(jié)，不斷完善，尋求適合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)慢性病管理模式，慢性病管理工作才會(huì)做的更好。

[1]李曉紅.成都市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病服務(wù)運(yùn)行狀況及對(duì)策研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2007,20(11):23-25.

[2]潘雪鳳,劉宇婷.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中全科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12(7A):1240-1241.