兩種不同方法置入Dynesys 內(nèi)固定的早期臨床對比研究

吳愛憫，翁 偉，池永龍，徐華梓，倪文飛，王向陽

Dynesys 內(nèi)固定系統(tǒng)是Dubois 等［1］于1994 年設計用于治療腰椎退行性疾病的動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有保留固定節(jié)段正常生理活動度，有效保持脊柱穩(wěn)定性，防止鄰近節(jié)段退變等潛在優(yōu)點［2，3］，國外已有較多臨床應用報道［4，5］。2010 年2 月～2011年3 月本院收治的27 例腰椎退行性疾病患者中，15例(24 個節(jié)段)行癥狀重側(cè)剝離，半椎板切除，潛行對側(cè)擴大減壓，對側(cè)經(jīng)椎旁肌間隙安裝Dynesys 內(nèi)固定;12 例(19 個節(jié)段)行雙側(cè)暴露、全椎板切除減壓，安裝Dynesys 內(nèi)固定?，F(xiàn)將本研究的早期臨床結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

27 例患者中，男13 例，女14 例;年齡為38～74歲，平均57.7 歲。均表現(xiàn)為腰腿疼，下肢麻木或間歇性跛行，病史2～120 個月，平均38.9 個月。均經(jīng)過非手術治療無效或加重，疼痛導致行走距離＜200 m。影像學診斷為退行性腰椎椎管狹窄癥，其中18 例伴腰椎椎間盤突出癥，6 例伴Ⅰ度滑移。伴椎間盤突出患者術中常規(guī)行病理檢查，排除椎體及附件骨折、腫瘤、結核、峽部裂等疾患。所有患者均取得門診隨訪。單節(jié)段固定:L4/L57 例，L5/S14例。雙節(jié)段固定:L3/L4/L510 例，L4/L5/S16 例。

1.2 手術方法

所有患者均在全麻下氣管插管，俯臥位，腹部懸空，術前C 形臂X 線機透視下確定病變間隙。常規(guī)消毒鋪巾，腰部后正中切口入路。將27 例患者分2組采用不同的手術方法。

15 例行癥狀重側(cè)剝離椎旁肌，暴露一側(cè)椎板及小關節(jié)突關節(jié)，半椎板切除減壓，潛行對側(cè)椎管及側(cè)隱窩擴大減壓。以上關節(jié)突外側(cè)緣和橫突中線連線的交點(Magerl 點)為置釘點［6］，盡量不破壞上關節(jié)突及關節(jié)囊結構行椎弓根穿刺，置入Dynesys 椎弓根螺釘，對側(cè)經(jīng)椎旁肌間隙置入Dynesys 螺釘，C 形臂X 線機透視確認螺釘位置，安裝Dynesys 內(nèi)固定繩索和套管。

12 例行雙側(cè)剝離椎旁肌，暴露雙側(cè)椎板及小關節(jié)突關節(jié)，Magerl 點置入Dynesys 椎弓根螺釘，行全椎板切除減壓，安裝Dynesys 內(nèi)固定繩索和套管(2種不同Dynesys 內(nèi)固定置入后術中照片見圖1)。嚴格止血，沖洗傷口，常規(guī)放置引流管，縫合切口。2組患者手術切口均未使用局部麻醉藥。術后常規(guī)引流24～48 h。術后1 周內(nèi)鼓勵患者帶腰圍下床活動、功能鍛煉。

1.3 評價指標

圖1 Dynesys 內(nèi)固定術中照片F(xiàn)ig.1 Intraoperative photos of Dynesys internal fixation

記錄2 組患者切口長度，術中出血量，肌肉創(chuàng)傷情況，術后引流量，創(chuàng)口愈合后椎旁軟組織彈性。術前、術后及隨訪時行腰部和腿部疼痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分［7］，Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［8］，在影像歸檔系統(tǒng)內(nèi)測量腰椎正側(cè)位X 線片椎間隙前高、后高，椎間孔高度、寬度(測量方法見圖2)和節(jié)段活動度(range of motion，ROM)，面積擬近似橢圓計算公式:面積=3.14 ×A ×B/4，A 為椎間孔高度，B 為椎間孔寬度。ROM 為患者過伸過屈位X 線片固定節(jié)段Cobb 角之差。記錄術中、術后手術并發(fā)癥。

圖2 椎間隙前高、后高、及椎間孔高度、寬度測量Fig.2 Measurement of the ventro and dorso height of intervertebral space，and the height and width of intervertebral foramen

1.4 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)由SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件處理，術中出血量和術后引流量采用Wilcoxon 秩和檢驗;術前、術后及隨訪的VAS 評分和ODI 用重復測量資料的方差分析;術前、術后椎間隙前后高，椎間孔高度、面積及ROM 數(shù)據(jù)用配對設計資料的t 檢驗處理;2 組患者VAS 評分、ODI、椎間隙前后高、椎間孔高度和面積及ROM 的改變量對比統(tǒng)計采用成組設計資料t 檢驗處理。P＜0.05 為統(tǒng)計學意義檢驗水準。

2 結 果

所有患者均得到了8～20 個月隨訪，平均隨訪14.5 月。所有患者術后3 個月訴步行均＞1 000 m，前屈、后伸、下蹲等活動改善明顯。無螺釘松動、斷裂。2 組患者各指標術前情況差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

2.1 一般資料比較

2 組患者的手術切口長度、肌肉創(chuàng)傷、術中術后出血量、創(chuàng)口愈合后軟組織彈性對比結果見表1。

2.2 疼痛和功能評分

2 組患者VAS 評分、ODI 重復度量資料方差分析結果見表2。2 組患者術后腰痛、腿痛VAS 評分術及ODI 較術前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術后各隨訪時間點差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);2 組患者對比統(tǒng)計顯示術后初次腰痛評分單側(cè)剝離組較雙側(cè)剝離組低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其他項目對比差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

2.3 影像學結果

2 組患者術后較術前椎間隙前高、后高，椎間孔高度、面積及ROM 的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表3)。2 組患者間手術前后改變量差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表3)。典型病例影像學資料見圖3。

3 討 論

目前一般采用暴露雙側(cè)椎板及小關節(jié)突關節(jié)置入Dynesys 椎弓根螺釘［3，9-10］，這種方法創(chuàng)傷大，出血多。單側(cè)暴露，半椎板切除，潛行對側(cè)擴大減壓同樣可以達到雙側(cè)充分減壓的目的［11-12］，操作雖然較雙側(cè)暴露困難，但具有創(chuàng)傷小，術中、術后出血少等優(yōu)點。

表1 2 組患者手術切口、肌肉創(chuàng)傷、術中術后出血量及切口愈合后軟組織彈性對比Tab.1 Comparison of wound length，muscular injury，blood loss，and elasticity of soft tissue around incision between 2 groups

表2 2 組患者VAS 評分和ODITab.2 VAS scores and ODI of the patients in 2 groups

表3 2 組患者手術前后影像學結果比較Tab.3 Comparison of radiological data between 2 groups

圖3 典型病例X 線片F(xiàn)ig.3 X-ray films of a typical patient

本研究結合了半椎板切除潛行對側(cè)擴大減壓的優(yōu)點和Dynesys 內(nèi)固定安裝的特點，只需做癥狀重側(cè)剝離即可達到雙側(cè)充分減壓的目的。在行對側(cè)減壓時，術者只需傾斜手術床5°～10°，即可清晰觀察到椎管對側(cè)結構，無需特殊設備輔助。對側(cè)Dynesys椎弓根螺釘安裝無需暴露椎板和小關節(jié)突關節(jié)，而是通過椎旁肌間隙這一特殊解剖結構置入，從而減少了因兩側(cè)沿棘突剝離的創(chuàng)傷。

研究發(fā)現(xiàn)2 組患者的術后腰腿痛VAS 評分和ODI 均較術前有明顯改善，術后疼痛和生活功能改善與Stoll 等［3］報道結果一致，末次隨訪疼痛無加重，效果穩(wěn)定。2 組患者的疼痛評分對比統(tǒng)計僅在術后初次腰痛VAS 評分中，單側(cè)剝離組腰部疼痛程度稍低于雙側(cè)剝離組(P＜0.05)，但這種優(yōu)勢在術后3 個月至末次隨訪中消失;腿痛VAS 評分及ODI 2 組對比無明顯差異。由于術前2 組患者的腰腿痛VAS 評分和ODI 差異無明顯統(tǒng)計學意義，排除了術前2 組患者癥狀不等質(zhì)的影響，推測單側(cè)剝離組肌肉創(chuàng)傷相對小，出血少，且避免了全椎板切除帶來的脊柱不穩(wěn)，使單側(cè)剝離組患者在術后初次腰痛評分上具有優(yōu)勢。術后3 個月和末次隨訪的腰腿痛VAS評分和ODI 2 組無明顯差異，證實單側(cè)剝離半椎板切除，潛行對側(cè)擴大減壓也可以達到理想的減壓效果，與雙側(cè)剝離全椎板切除減壓不存在差異。2 種方法影像學結果改變量對比統(tǒng)計無明顯差異，進一步顯示2 種方法均可達到改善椎間隙前后高度和椎間孔高度、面積的作用。同時，2 組患者術后生活質(zhì)量均明顯改善，訴術后步行均＞1 000 m，并可行從事較輕的體力活動。

Dynesys 內(nèi)固定的主要并發(fā)癥包括術中硬腦膜破裂導致術后腦脊液漏，螺釘松動、斷裂等。Stoll等［3］報道7/83(8.4%)患者發(fā)生螺釘松動，均發(fā)生在術后6 月以內(nèi)，其中1 例因背痛而重新手術取出螺釘。Schaeren 等［9］報道3/26(11.5%)患者(平均年齡71 歲)出現(xiàn)螺釘松動，其中1 例伴有輕度的腰背痛，但無需再次手術治療。本組患者均未出現(xiàn)螺釘松動，可能與本組病例數(shù)少、年齡相對較輕、隨訪時間較短有關。年紀偏高患者行Dynesys 內(nèi)固定前應當做骨密度檢查，對骨質(zhì)疏松癥患者先治療骨質(zhì)疏松癥再行此類手術可能會降低螺釘松動的發(fā)生率。

保持脊柱結構穩(wěn)定性是Dynesys 內(nèi)固定系統(tǒng)的設計理念之一，手術中應盡可能選擇靠外的置釘點(如Magerl 點)，保留上關節(jié)突的正常結構。置釘時要保持兩釘后部套管等長，兩釘向內(nèi)成角相等，使兩側(cè)有對等的生物力學效應。

本研究病例較少，可能因為個別數(shù)據(jù)而影響整體數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性，并且隨訪時間較短，仍需長期大樣本臨床研究來綜合評價2 種方法安裝Dynesys 內(nèi)固定的臨床療效和安全性。

4 結 論

早期臨床研究顯示單側(cè)剝離半椎板切除，潛行對側(cè)擴大減壓，對側(cè)經(jīng)椎旁肌間隙安裝Dynesys 內(nèi)固定的方法同樣可以達到足夠的減壓效果;與雙側(cè)暴露全椎板切除減壓安裝Dynesys 內(nèi)固定相比，具有創(chuàng)傷小，術中、術后出血少，術后初次腰部疼痛評分優(yōu)于后者等優(yōu)點。

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