單側(cè)微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合內(nèi)固定治療腰椎退變性疾病

王文軍，薛靜波，晏怡果，王麓山，朱一平，李學(xué)林

隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，腰椎退行性疾病已成為常見(jiàn)病。腰椎后路融合手術(shù)是解除疼痛和治療脊柱不穩(wěn)的有效方法，近年來(lái)微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MiTLIF)因具有損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1］已作為一種有效的治療腰椎退行性疾病的手術(shù)方法［2］。本院2009 年01 月～2011 年4 月，行單側(cè)MiTLIF 治療了36 例表現(xiàn)為單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀的腰椎退行性疾病患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)檢查證實(shí)為腰椎退行性疾病，伴有單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀，術(shù)前影像學(xué)提示節(jié)段輕度不穩(wěn)或預(yù)計(jì)術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)源性不穩(wěn)，經(jīng)嚴(yán)格系統(tǒng)非手術(shù)治療＞6 個(gè)月無(wú)效者。排除標(biāo)準(zhǔn):雙下肢同時(shí)存在神經(jīng)根癥狀、腰椎感染、腫瘤、嚴(yán)重的椎管狹窄、Ⅱ度以上腰椎退行性滑脫、腰椎峽部裂合并滑脫、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及畸形，一般情況差不能耐受手術(shù)者。本組患者共36 例，男16 例，女20 例;年齡為35～64 歲，平均46 歲;病程為6 個(gè)月～9 年，平均22 個(gè)月。單側(cè)腰椎椎間盤(pán)突出伴腰椎不穩(wěn)19例;腰椎退行性不穩(wěn)合并椎管狹窄14 例;極外側(cè)椎間盤(pán)突出癥2 例;腰椎椎間盤(pán)突出術(shù)后復(fù)發(fā)1 例。病變累及L4/L515 例，L5/S112 例，L4/L5/S1雙節(jié)段9 例。32 例患者有不同程度的腰痛，29 例有單側(cè)下肢放射痛，26 例單側(cè)下肢麻木。踇背伸肌力減弱10例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性20 例。術(shù)前攝腰椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈位X 線片，行腰椎CT 或MRI 檢查。

1.2 手術(shù)方法

本組病例均采用后外側(cè)入路即多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙入路，使用自動(dòng)牽開(kāi)器顯露8 例，使用直視下可擴(kuò)張管微創(chuàng)系統(tǒng)(Quadrant 系統(tǒng))操作28 例?；颊呷砺樽?，取腹部墊空俯臥位，C 形臂X 線機(jī)透視下定位手術(shù)節(jié)段及標(biāo)記椎弓根。在患側(cè)正中旁1.5～2.5 cm 切開(kāi)皮膚及腰背筋膜，于多裂肌與最長(zhǎng)肌之間鈍性分離至骨后放入自動(dòng)牽開(kāi)器或Quadrant 系統(tǒng)，顯露椎板及上下關(guān)節(jié)突，直視下置入椎弓根螺釘，置釘時(shí)盡可能保持內(nèi)聚的角度，咬除下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，切除黃韌帶，顯露神經(jīng)根及硬脊膜，切除椎間盤(pán)及軟骨終板，生理鹽水沖洗椎間隙，椎間融合器試模逐級(jí)撐開(kāi)椎間隙，斜行置入合適Cage 1 枚，置入預(yù)彎好的單棒并對(duì)椎間隙適度加壓，檢查神經(jīng)根減壓情況，放置引流管縫合切口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，引流量＜50 mL/d 時(shí)拔出引流管，臥床3～5 d 后戴支具下床活動(dòng)，3 個(gè)月內(nèi)避免從事劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。

1.3 隨訪及療效評(píng)價(jià)

觀察手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后3、6、9、12 個(gè)月拍攝腰椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈位X 線片，觀察術(shù)前、術(shù)后椎間隙高度(側(cè)位X 線片上測(cè)量融合椎間隙前、中、后3 點(diǎn)的平均高度)，采用Suk 標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)定植骨融合情況:①堅(jiān)強(qiáng)融合，過(guò)伸過(guò)屈位X 線片上節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)度＜4°，有連續(xù)骨小梁通過(guò)融合區(qū)域;②可能融合，過(guò)伸過(guò)屈位X 線片上節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)度＜4°，但融合區(qū)域內(nèi)連續(xù)骨小梁觀察不清;③不融合，過(guò)伸過(guò)屈位X 線片上節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)度＞4°，未見(jiàn)連續(xù)骨小梁通過(guò)融合區(qū)域。使用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)［4］及日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)［5］評(píng)分進(jìn)行臨床評(píng)估，并計(jì)算JOA 評(píng)分改善率，JOA 改善率=(術(shù)后JOA 評(píng)分-術(shù)前JOA 評(píng)分)/(29-術(shù)前JOA 評(píng)分)×100% ，≥75%為優(yōu)，≥50%且＜75%為良，≥25%且＜50%為好轉(zhuǎn)，＜25%為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

所有病例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為60～130 min，平均90 min;術(shù)中出血量為100～350 mL，平均150 mL。3 例出現(xiàn)并發(fā)癥，2 例術(shù)中硬脊膜撕裂術(shù)中予以修補(bǔ)，其中1 例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)對(duì)癥處理術(shù)后6 d 內(nèi)腦脊液漏停止;1 例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)缺失癥狀加重，及時(shí)通過(guò)血腫清除、神經(jīng)根減壓后損傷癥狀消失。無(wú)感染、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、Cage 移位等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪4～30 個(gè)月，平均18.6 個(gè)月，末次隨訪時(shí)椎間隙高度為(10.35 ±1.21)mm，較術(shù)前的(5.78 ±1.92)mm 明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，腰椎椎間植骨融合率為94.4%。末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，見(jiàn)表1)，JOA 改善率為84.4%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

表1 術(shù)前及末次隨訪時(shí)VAS 和JOA 評(píng)分Tab.1 VAS and JOA scores before operation and at final follow-up

圖1 L4/L5 椎間盤(pán)突出并不穩(wěn)病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a patient with L4/L5 intervertebral disk hernia and instability

3 討 論

對(duì)于慢性腰背痛和具有神經(jīng)壓迫癥狀的腰椎退行性疾病的患者，有效的椎管減壓及脊柱融合是解決疼痛和治療脊柱失穩(wěn)的有效方法。傳統(tǒng)的脊柱后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是治療腰椎退行性疾病的主要手術(shù)方式，但是PLIF 需要在椎管內(nèi)操作，對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根牽拉刺激過(guò)多。Harms 等［6］于1982 年將椎弓根螺釘技術(shù)、椎間融合技術(shù)與經(jīng)椎間孔入路的手術(shù)方式相結(jié)合，發(fā)展成一種新的脊柱融合技術(shù)，即經(jīng)椎間孔椎間融合技術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。與PLIF 相比，TLIF 技術(shù)無(wú)需咬開(kāi)椎板，不需要在椎管內(nèi)操作，減少了對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的牽拉［7-8］。然而傳統(tǒng)開(kāi)放性TLIF 會(huì)造成肌肉的廣泛損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)腰部不適等并發(fā)癥。2003 年Foley 等［9］借助特殊的工作套管經(jīng)肌間隙顯露椎間盤(pán)完成手術(shù)操作，即MiTLIF 術(shù)。MiTLIF 在保留了開(kāi)放手術(shù)特點(diǎn)的同時(shí)，避免了大范圍的肌肉及軟組織的剝離或離斷，明顯減少了術(shù)中出血、對(duì)神經(jīng)根的刺激及術(shù)后瘢痕的形成［10］。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，微創(chuàng)輔助手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新，MiTLIF也得到了快速的發(fā)展［11］。本組病例使用自動(dòng)牽開(kāi)器或Quadrant 系統(tǒng)直視下操作，可獲得充分的減壓及椎間隙高度的恢復(fù)，并且學(xué)習(xí)曲線較短。

臨床上表現(xiàn)為單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀的腰椎退行性疾病合并不穩(wěn)的患者很多見(jiàn)，有學(xué)者指出對(duì)于此類患者僅對(duì)患側(cè)減壓可達(dá)到滿意減壓的效果，并且置入1 枚Cage 可以恢復(fù)椎間隙的高度［12-13］。單側(cè)椎弓根釘與單Cage 聯(lián)合固定同樣具有一定的生物力學(xué)穩(wěn)定性［14］，且有臨床研究表明單側(cè)固定可以獲得與雙側(cè)固定相似的臨床療效及植骨融合率［15］，同時(shí)單側(cè)固定縮短了手術(shù)時(shí)間，減低手術(shù)費(fèi)用，保留了對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性。本組病例的近期隨訪表明對(duì)于表現(xiàn)為單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀的腰椎退行性疾病患者，單側(cè)MiTLIF 術(shù)治療腰椎退變性疾病對(duì)腰椎后部結(jié)構(gòu)的損傷較少、降低了手術(shù)費(fèi)用、椎間隙高度恢復(fù)滿意、并發(fā)癥少、腰椎椎間植骨融合率高、臨床效果理想，是一種有效的治療方法。雖然該手術(shù)方式的短期療效令人滿意，但仍需要大樣本病例及遠(yuǎn)期隨訪以評(píng)定療效。

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