慢性咳嗽病人的評估

周淑新，汪宗昱 (編譯)

慢性咳嗽病人的評估

周淑新，汪宗昱 (編譯)

慢性咳嗽;評估;診斷

慢性咳嗽 (即咳嗽持續(xù)＞8周)病人初始評估應(yīng)聚焦于病史和體檢，大多數(shù)病人需做胸部X線片。若病人正用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應(yīng)改用其他藥物。成人慢性咳嗽最常見的原因為上氣道咳嗽綜合征 (UACS，也稱鼻后滴流綜合征)、哮喘和胃食管反流病 (GERD)，單或復(fù)合發(fā)病。若懷疑為上氣道咳嗽綜合征，可用解充血劑和第一代抗組胺劑。對吸入性支氣管擴張劑或皮質(zhì)激素經(jīng)驗治療有反應(yīng)為哮喘診斷依據(jù)。若為慢性咳嗽和反流癥狀病人應(yīng)啟動胃食管反流病經(jīng)驗治療替代檢測。病人避免暴露于誘發(fā)咳嗽刺激物，如吸煙。若不能確定咳嗽的原因，需做進一步檢查，如HRCT，將病人轉(zhuǎn)至肺臟?？漆t(yī)生。兒童咳嗽持續(xù)＞4周視為慢性咳嗽，其最常見的原因為呼吸道感染、哮喘和胃食管反流病。兒童慢性咳嗽的評估應(yīng)包括胸部X線片和肺量測定［1］。

咳嗽是初級保健的常見癥狀。流行病學調(diào)查提示，有此癥狀人群，僅有一小部分因咳嗽尋求醫(yī)療。慢性咳嗽不僅帶來痛苦，也有損于生活質(zhì)量。本文根據(jù)前瞻性研究和基于證據(jù)實踐指南，提出了慢性咳嗽病人系列評估方法［1］。

臨床主要建議［1］

注:A=意見一致，有良好的病人源證據(jù);B=意見不一致，病人源證據(jù)有限;C=多數(shù)人的意見、病源性證據(jù)、實踐、專家意見或病例系列

1 病理生理學［1］

咳嗽作為一種防御反射機制可清除呼吸道上氣道分泌物，通過對復(fù)雜反射弧的刺激引發(fā)。幾種不同類型感覺神經(jīng)受體經(jīng)激活離子通道，對化學或機械激惹物刺激發(fā)生反應(yīng)。延髓咳嗽中樞經(jīng)迷走神經(jīng)傳入纖維接受來自這些活化咳嗽受體信號。隨意抑制或引發(fā)咳嗽是因高級皮層中樞對此咳嗽中樞的作用。傳出信號送達可產(chǎn)生用力呼氣的肌肉。

2 鑒別診斷［1］

成人咳嗽基于持續(xù)時間分為急性、亞急性或慢性咳嗽。持續(xù)3周為急性咳嗽;持續(xù)3至8周為亞急性;＞8周為慢性咳嗽。急性咳嗽最常見的原因是上呼吸道感染了病毒，但也可繼發(fā)于急性心肺病。其他原因包括慢性阻塞性肺疾病 (COPD)或哮喘加重、職業(yè)或環(huán)境性暴露于刺激物。

亞急性咳嗽常以感染后為原因，以不經(jīng)治療而消除為特征。常繼發(fā)于哮喘或細菌性鼻竇炎。百日咳博德特氏菌感染可致急性、亞急性或慢性咳嗽，若病人咳嗽＞2周、伴發(fā)吸氣性喘鳴 (幼兒)、陣發(fā)性咳嗽、或咳嗽后嘔吐應(yīng)考慮此感染。自2007年以來，百日咳發(fā)病率有所上升。

大多數(shù)成人慢性咳嗽因上氣道咳嗽綜合征、哮喘或胃食管反流病，單獨或復(fù)合原因所致 (見表1)。慢性咳嗽病人中，18%～62%有≥2種原因，42%有3種原因。對有3種最常見原因的慢性咳嗽，應(yīng)采用經(jīng)驗性連續(xù)治療直至癥狀緩解。若病人需同時采用多病因治療，應(yīng)附加治療而不是取代主要療法。

3 成人咳嗽評估［1］

慢性咳嗽的評估始于詳盡的病史，包括吸煙、環(huán)境暴露和用藥情況。若病人不吸煙或未正用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，或停藥后咳嗽持續(xù)需做胸部X線片檢查。妊娠女性無需做胸部X線片，年輕非吸煙可疑上氣道咳嗽綜合征者的初始評估可做胸部X線片檢查。對慢性咳嗽病人推薦的評估法見圖1。

正常胸部X線片通常可排除支氣管擴張、持續(xù)性肺炎、結(jié)節(jié)病和結(jié)核病。非吸煙病人最可能的病因為上氣道咳嗽綜合征、哮喘和胃食管反流病。異常胸部X線片病人的進一步評估描述如下。

3.1 上氣道咳嗽綜合征 許多上呼吸道情況均可導致上氣道綜合征。其為非吸煙、有正常胸部X線片、具有免疫活性成人慢性咳嗽最常見的原因。診斷?；诓∈泛腕w檢發(fā)現(xiàn)。咽后滴流感、清喉、流鼻涕、口咽部黏膜鵝卵石觀、口咽黏液為相對靈敏的發(fā)現(xiàn)，對上氣道咳嗽綜合征而言，無特異性。有為數(shù)不多的咳嗽病人無提示上氣道咳嗽綜合征上呼吸道體征和(或)癥狀 (隱匿性上氣道咳嗽綜合征)，但他們對治療有反應(yīng)。

慢性咳嗽的鑒別診斷包括:過敏性霉菌鼻竇炎，過敏性鼻炎，細菌性鼻竇炎，職業(yè)性鼻炎，感染后鼻炎，因解剖畸形引發(fā)鼻炎，化學或物理刺激物引發(fā)鼻炎，藥物性鼻炎，妊娠期鼻炎。

治療試驗也能做出上氣道咳嗽綜合征診斷。不為鼻竇炎誘發(fā)的上氣道咳嗽綜合征，常對解充血劑和第一代組胺H1受體拮抗劑聯(lián)合治療有反應(yīng)。非鎮(zhèn)靜抗組胺劑用于不為組胺介導的鼻后滴流 (如非過敏性鼻炎)效果不好。若懷疑病人為上氣道咳嗽綜合征且對治療無反應(yīng)，應(yīng)做鼻竇影像檢查。X線攝影檢查靈敏度為84%，特異性為77%(陽性LR=3.6，陰性LR=0.21)。X線平片作為篩查方法;CT用于鼻竇腔慢性炎性病的確診和分期。

表1 成人和兒童慢性咳嗽的病因?qū)W［1］

圖1 具有免疫活性成人慢性咳嗽的評估［1］

3.2 哮喘 哮喘是成人慢性咳嗽第2位常見原因。肺量測定為診斷哮喘的需要，＞4歲病人用作證實氣流阻塞及評估病情可逆性。

咳嗽是慢性哮喘病人報告最常有的癥狀，僅有此臨床表現(xiàn)的占57%(即咳嗽變異性哮喘)，感冒或運動時持續(xù)咳嗽加劇，或夜間加重應(yīng)考慮為咳嗽變異性哮喘。如果懷疑病人為咳嗽變異性哮喘，又有非診斷性體檢和肺量測定，可做乙酰甲膽堿吸入誘發(fā)試驗以確診。然而，由于僅在用哮喘特異性療法咳嗽消除才能確診，吸入性支氣管擴張劑或皮質(zhì)激素試驗也為診斷選擇。

3.3 胃食管反流病 胃食管反流病為成人慢性咳嗽的第3位常見原因。未經(jīng)誤吸流入上呼吸道，或經(jīng)誤吸流入下呼吸道，胃酸反流能刺激咳嗽反射傳入支。胃食管反流病也能通過刺激食管－支氣管咳嗽反射引發(fā)慢性咳嗽。通過此神經(jīng)反射機制，反流物只要進入遠端食管就足以引發(fā)咳嗽的刺激。每日胃灼熱和反流提示慢性咳嗽由胃食管反流病引起。隱匿性胃食管反流病可缺乏這些癥狀。

盡管，胃食管反流病治療對此病伴發(fā)的咳嗽無普遍獲益性，不過還是建議用質(zhì)子泵抑制劑經(jīng)驗性試驗。胃食管反流病相關(guān)咳嗽的最終確診，要求治療后咳嗽幾乎或完全消除。對酸誘發(fā)的胃食管反流病最敏感和最具有特異性的檢測為24 h食管pH監(jiān)測;若治療試驗無效需完成此檢測。

3.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 由血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引發(fā)干咳占病人的5%～20%，女性多于男性。此作用與劑量無關(guān)，咳嗽常始于治療啟動后1周至6個月。停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑后幾天至幾周咳嗽應(yīng)自行消除，因此，停藥4周試驗就足以確定是否由藥物引發(fā)的咳嗽。血管緊張素受體阻滯劑可作為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的替代藥。

4 正常胸部X線片病人其他病因［1］

4.1 非哮喘嗜酸粒細胞性支氣管炎 肺醫(yī)學診所的非哮喘嗜酸粒細胞性支氣管炎病人呈增長趨勢。尚不清楚其在初級保健慢性咳嗽病人中的流行性，或許要低。對氣道高反應(yīng)性測定正常、痰中嗜酸性粒細胞增多及無變異性氣道阻塞癥狀或客觀證據(jù)的慢性咳嗽病人，便可做出此診斷。痰中出現(xiàn)活化嗜酸性粒細胞和異染性細胞，為非哮喘嗜酸粒細胞性支氣管炎與典型慢性支氣管炎的區(qū)別。由于哮喘也可導致痰中出現(xiàn)反應(yīng)細胞，非哮喘嗜酸粒細胞性支氣管炎缺乏支氣管高反應(yīng)性，作為其與哮喘的區(qū)別。非哮喘嗜酸粒細胞性支氣管炎病人，正常肺量且對吸入性和全身用皮質(zhì)激素有反應(yīng)。若誘導痰中所含嗜酸性粒細胞不足 (＜3%)或皮質(zhì)激素療法未能緩解咳嗽，通?？膳懦饲闆r。除非治療，此情況可為瞬時、陣發(fā)或持續(xù)。少有病人需長期用強的松治療。

4.2 感染后咳嗽 若上呼吸道感染后持續(xù)咳嗽應(yīng)考慮為感染后咳嗽。雖然感染后咳嗽可持續(xù)≥3個月，但其具有自限性，可自行消除。對無其他健康問題的病人采用消除疑慮為好。用口服或吸入糖皮質(zhì)激素、異丙托銨 (ipratropium，Atrovent)或止咳藥有助于睡眠。

4.3 化學刺激物 因暴露于吸煙或其他刺激物引發(fā)慢性支氣管炎也是慢性咳嗽的重要原因。吸煙是COPD最常見的風險因素。雖然慢性支氣管炎為慢性咳嗽的常見原因，但僅占評估和治療就診病人的5%。初始治療為減少病人暴露于刺激物。

4.4 心源性或習慣性咳嗽 習慣性咳嗽為排除診斷。許多有此情況病人睡眠中不咳嗽，不會咳醒，娛樂活動時也不咳嗽。睡眠中缺乏咳嗽不為此情況的特異性。常見觸發(fā)因素包括環(huán)境溫度變化，深呼吸，笑，通電話時間＞幾分鐘，暴露于吸煙、噴霧劑或香水及吃碎、干的食品。

5 病人異常胸部X線片［1］

如果胸部X線片顯示異常，確診需做進一步檢查。可能的檢查包括胸部HRCT、肺功能檢測、食管鋇造影、心臟和支氣管鏡檢查。需將病人轉(zhuǎn)至肺臟?？苹蛐男赝饪漆t(yī)生以確定所見病變。

5.1 支氣管擴張 咳嗽與氣道分泌物產(chǎn)生過度而清除減少相關(guān)。支氣管擴張與上氣道咳嗽綜合征、哮喘、胃食管反流病和慢性支氣管炎相關(guān)。胸部X線片可顯示支氣管壁增厚。支氣管擴張病因?qū)W包括感染后和自發(fā)性原因，遺傳性疾病 (即囊性纖維化、原發(fā)性纖毛運動障礙、α1－抗胰蛋白酶缺乏癥)，

誤吸或胃食管反流病，免疫缺陷病，風濕性關(guān)節(jié)炎，潰瘍性結(jié)腸炎及過敏性支氣管肺曲霉病。

5.2 支氣管癌 如果胸部X線片提示惡性腫瘤需做CT檢查。

若病人癥狀持續(xù)，盡管胸部X線片正常，咳嗽常見原因評估也為陰性，但也應(yīng)做CT或支氣管鏡檢查。做痰標本檢測確定有無癌細胞。

5.3 結(jié)核病 若慢性咳嗽病人表現(xiàn)為有痰、咯血、發(fā)熱或體質(zhì)量減輕，居住在結(jié)核高發(fā)區(qū)，具有高風險 (如注射吸毒，

人類免疫缺陷病毒血清陽性者)應(yīng)考慮結(jié)核。這些病人有可能體檢和胸部X線片都正常，確診還需附加檢測 (即皮膚反應(yīng)試驗、痰培養(yǎng))。

5.4 結(jié)節(jié)病 結(jié)節(jié)病是少見的慢性咳嗽原因。結(jié)節(jié)病病人胸部X線片具有診斷特征 (即因兩側(cè)肺門腺病及網(wǎng)狀陰影致縱隔增寬)。結(jié)節(jié)病可為咳嗽的獨立原因，確診前需先排除主要或?qū)е驴人云渌^為常見的病癥，如上氣道咳嗽綜合征和胃食管反流病。

6 兒童慢性咳嗽［1－4］

兒童咳嗽若持續(xù)＞4周便考慮為慢性咳嗽。兒童慢性咳嗽最常見的原因有哮喘、呼吸道感染和胃食管反流病。兒童其他健康無伴發(fā)喘鳴慢性單純咳嗽的鑒別診斷包括，再發(fā)病毒性支氣管炎、感染后咳嗽、百日咳、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、心源性咳嗽和胃食管反流病。嚴重潛在肺疾患關(guān)聯(lián)體征包括:新生兒咳嗽發(fā)作、慢性濕性或膿性痰咳嗽、咳嗽始于或持續(xù)于窒息發(fā)作后、喂養(yǎng)中或后咳嗽、成長不足伴發(fā)咳嗽。調(diào)查成人慢性咳嗽的建議不適用于＜15歲兒童，兒童慢性咳嗽至少應(yīng)做胸部X線片和肺量測定。

若為幼兒，應(yīng)做異物誤吸的考慮。先天情況，囊性纖維化和免疫障礙也為兒童慢性咳嗽和反復(fù)感染的診斷。罕見的先天畸形包括:血管環(huán) (注:血管環(huán)為罕見的先天畸形，常發(fā)生于主動脈弓和大血管發(fā)育早期。血管環(huán)伴發(fā)癥狀與被環(huán)繞結(jié)構(gòu)有關(guān)，主要指氣管及食管。這些先天畸形可導致呼吸和消化困難，迅速診斷和治療可挽救生命［2］);氣管食管瘺;原發(fā)性纖毛運動障礙 (也稱為不動纖毛綜合征，ICS)，是常染色體隱性遺傳病，以纖毛運動異常和黏膜纖毛清除率受損為特征。因纖毛超微結(jié)構(gòu)及功能缺陷致有效的纖毛運動缺乏，黏膜清除率異常。造成反復(fù)或持續(xù)呼吸道感染、鼻竇炎、中耳炎和男性不孕癥［3］。

慢性咳嗽是兒童期常見情況。病毒感染為其重要原因，但咳嗽嚴重和 (或)頻繁發(fā)生及有成長不足的證據(jù)，需排除其他少見病癥。被動吸煙也為兒童慢性咳嗽的重要原因［4］。

后記:慢性咳嗽是臨床常見癥狀，不僅帶來痛苦也會影響生活質(zhì)量。本文介紹了慢性咳嗽的系列評估方法，掌握此評估方法有利于慢性咳嗽病人的醫(yī)學管理。導致慢性咳嗽的疾病包括哮喘、非哮喘嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食管反流病、咽后滴流綜合征或鼻竇炎、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化和支氣管擴張。原因包括吸煙，被動吸煙和環(huán)境污染。不同原因、不同病癥，臨床體征、病理生理特征和檢查發(fā)現(xiàn)也不同。詳細病史、體檢、職業(yè)和環(huán)境暴露、用藥情況、影像學所見、檢查和檢測結(jié)果、治療試驗為診斷依據(jù)。明確診斷，需考慮常見和罕見疾病。兒童慢性咳嗽管理更需謹慎，根據(jù)指導尋找病因。找出病因才能提供相應(yīng)處理和靶向治療，以緩解病癥、消除咳嗽。

1 Joseph J.Benich，Peter J.Carek.Evaluation of the patient with chronic cough ［J］.American Family Physician，2011，84(8):887 －892.published at http://www.aafp.org/afp/2011/1015/p887.html.

2 Shabir Bhimji.Vascular Rings［EB/OL］.http://emedicine.medscape.com/article/426233－overview.

3 Girish D Sharma.Primary Ciliary Dyskinesia［EB/OL］ .http://emedicine.medscape.com/article/1002319－overview.

4 de Jongste JC，Shields MD.Cough.2:Chronic cough in children［J］.Thorax，2003，58 (11):998 － 1003.published athttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14586058.

R 441.5

B

1007－9572(2012)01－0006－03

065000河北省廊坊市，中國石油中心醫(yī)院

2011－12－05;

2011－12－12)

(本文編輯:閆行敏)