持續(xù)緩慢血液濾過(guò)透析治療重型肝炎并腎功能衰竭及護(hù)理

應(yīng)淑媚，黃 艷

（南昌市第九醫(yī)院ICU，南昌 330002）

血液透析可去除血氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)、γ-氨基丁酸等小分子物質(zhì)，血液濾過(guò)可去除中分子物質(zhì)和細(xì)胞因子等中等分子量物質(zhì)，故持續(xù)緩慢血液濾過(guò)透析（CHDF）對(duì)大、中、小分子量的毒素均有清除功能，可防止多器官功能不全。其優(yōu)點(diǎn)為治療過(guò)程緩慢持續(xù)進(jìn)行、可在床旁操作、適用于不宜搬動(dòng)的危重患者。南昌市第九醫(yī)院于2009年2月至2010年7月對(duì)重型肝炎并腎功能衰竭患者進(jìn)行CHDF治療收到了較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

重型肝炎并腎功能衰竭患者67例均符合《病毒性肝炎防治方案》［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男41例，女26例，年齡21～65歲，平均年齡41.5歲。將67例患者根據(jù)是否進(jìn)行CHDF治療分為治療組和對(duì)照組，2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2 治療方法

對(duì)照組采用保肝、退黃、利尿、抗感染等內(nèi)科治療。

治療組在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上加行CHDF治療：采用日本株式醫(yī)學(xué)會(huì)社8900型血液濾過(guò)機(jī)，血液濾過(guò)管路采用可樂(lè)麗醫(yī)療株式會(huì)社KHP-89CHDF管路，濾過(guò)膜面積0.6 m2。建立深靜脈血管通路，其中股內(nèi)雙腔留置導(dǎo)管27例，股內(nèi)三腔留置導(dǎo)管8例。

1.3 觀察指標(biāo)

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)2組治療前后腎功能、電解質(zhì)，比較2組患者治療前后的臨床療效及生活質(zhì)量。

1.4 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者臨床癥狀、腎功能及血電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂恢復(fù)情況評(píng)判臨床療效。顯效：臨床癥狀消失或明顯改善，血清肌酐、尿素氮下降到正常，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀改善，血清肌酐、尿素氮下降小于40%、大于30%，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂基本正常；無(wú)效：臨床癥狀部分改善或不明顯，血清肌酐、尿素氮下降小于30%，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂未恢復(fù)正常。有效率=［（顯效+有效）例數(shù)］/總例數(shù)×100%。

參考生活質(zhì)量核心量表［2］，采用問(wèn)卷調(diào)查方式對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，得分越高示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.6 護(hù)理方法

1.6.1 術(shù)前護(hù)理

1）治療前準(zhǔn)備：根據(jù)患者凝血情況遵醫(yī)囑用40 mg肝素鈉溶于2000 mL生理鹽水中預(yù)沖管路。用80 mg肝素鈉溶于20 mL生理鹽水中在治療過(guò)程中使用，以延長(zhǎng)血液濾過(guò)透析時(shí)間。本組患者均采用后稀釋法抗凝。遵醫(yī)囑采血檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)、腎功能、電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)夥治觯o予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，檢查機(jī)器性能。

2）心理護(hù)理：治療前充分評(píng)估患者心理狀況，護(hù)士要用通俗易懂的語(yǔ)言詳細(xì)向患者及其家屬做好解釋工作。根據(jù)不同心理狀況針對(duì)性地給予開導(dǎo)、安慰，講明CHDF治療的必要性、治療過(guò)程及術(shù)中保證，使其以積極的心態(tài)配合治療。

1.6.2 治療中護(hù)理

1）建立血管通路：血液通路通暢是保證CHDF治療成功的關(guān)鍵。本組患者均采用股靜脈置管，因其濾過(guò)過(guò)程中血流量充足、穩(wěn)定、安全。

2）嚴(yán)格無(wú)菌操作：護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)消毒、隔離措施，護(hù)理人員戴口罩、帽子，嚴(yán)格洗手，在建立、連接血管通路時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行導(dǎo)管出口、接頭的消毒。置換液現(xiàn)用現(xiàn)配。接口處用肝素妥善封管，嚴(yán)格消毒，用無(wú)菌敷料覆蓋，以防止污染。

3）密切監(jiān)護(hù)：體外循環(huán)初始引血時(shí)血流量一般在40 mL·min-1,20 min后則將血流量升至120～150 mL·min-1進(jìn)行治療，可有效避免呼吸困難、焦慮等機(jī)體不良反應(yīng)。因此在治療過(guò)程中應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密觀察生命體征及設(shè)定參數(shù)的變化［3］，密切監(jiān)測(cè)入量與出量是否平衡，避免出現(xiàn)血流量波動(dòng)過(guò)大及濾水過(guò)快現(xiàn)象。

4）置換液的正確使用：嚴(yán)格按無(wú)菌技術(shù)配置置換液，結(jié)合患者情況調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)成分。將3500 mL復(fù)方氯化鈉注射液加210 mL碳酸氫鈉加注射液35 mL 50%葡萄糖注射液裝入3 L袋中。每2 h監(jiān)測(cè)電解質(zhì)1次，每4 h監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?次，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整方案。通過(guò)自動(dòng)裝置加溫。治療過(guò)程中專人看守，防止置換液走空，根據(jù)患者心、肺、腎功能合理安排置換液輸入。

1.6.3 術(shù)后護(hù)理

治療結(jié)束后導(dǎo)管妥善固定，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，穿刺肢體不宜彎曲、用力以防留置管脫落及局部滲血等，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥對(duì)保證治療順利進(jìn)行有重要作用。病房每日空氣消毒，開窗通風(fēng)，靜脈置管處每日消毒。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防皮膚、口腔、呼吸系統(tǒng)感染［4］。

2 結(jié)果

1）治療組治療前后腎功能指標(biāo)有明顯變化，提示采用CHDF治療患者腎功能有明顯好轉(zhuǎn)，見表2。

2）CHDF治療前后電解質(zhì)指標(biāo)有明顯變化，見表3。

3）2組臨床療效比較，見表4。

4）治療組與對(duì)照組治療前后生活質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組生活質(zhì)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表2 2組治療前后腎功能指標(biāo)的比較 ，c/（mmol·L－1）

表3 2組治療前后電解質(zhì)指標(biāo)的比較 ，c/（mmol·L-1）

表4 2組臨床療效比較 例

表5 2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)比較 ，分

3 討論

重型肝炎患者肝細(xì)胞大量變性、壞死，解毒功能明顯降低，大量有毒物質(zhì)在體內(nèi)沉積，最終引起腎、腦等多器官功能衰竭，內(nèi)科治療病死率在80%以上［5］。CHDF治療是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的人工肝支持系統(tǒng)。本文資料亦顯示經(jīng)CHDF治療后，患者腎臟功能明顯改善。為使CHDF患者盡快恢復(fù)健康，護(hù)士必須具有良好的專業(yè)素質(zhì)，做到精益求精，熟練掌握患者的觀察與護(hù)理，具備敏銳觀察力和準(zhǔn)確快速的反應(yīng)能力，保證患者治療的順利進(jìn)行，從而提高CHDF治療療效，積極挽救患者生命，提高其生存質(zhì)量。

隨著透析技術(shù)的發(fā)展和普及，越來(lái)越多的生命得到挽救，生存期大為延長(zhǎng)。但由于患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及對(duì)CHDF治療原理、操作方法、預(yù)后等方面缺乏了解，這些負(fù)面情緒嚴(yán)重影響患者的治療和生活質(zhì)量。因此能及時(shí)了解其心理動(dòng)態(tài)，采取積極的心理護(hù)理措施，對(duì)其負(fù)面情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕患者心理應(yīng)激，提高應(yīng)對(duì)能力，尤為重要。提高患者生活質(zhì)量已成為治療的主要目的之一。

CHDF治療能模擬腎小管重吸收功能，改善組織氨代謝，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。對(duì)于緩解急性腎功能衰竭高血鉀、代謝性酸中毒等效果顯著。臨床上使用人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎及其并發(fā)癥已取得了顯著療效，明顯降低了重型肝炎的病死率，大大提高了患者的搶救成功率、生存率。醫(yī)護(hù)協(xié)力合作必不可少，在配合治療過(guò)程中護(hù)理工作質(zhì)量直接影響CHDF治療成敗及效果［6］。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

［2］許軍，胡敏燕，楊云濱，等.健康測(cè)量量表SF-36［J］.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，1999，8（2）：150-152.

［3］梅碧琪，鄧云珍，陳琪爾，等.28例人工肝支持系統(tǒng)治療重型病毒性肝炎的護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志,2006,16（9）:17-18.

［4］趙惠，李貽文.人工肝血漿置換術(shù)不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005,20（7）：28-29.

［5］李紹白.肝臟病學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：605-607.

［6］楊宇清,蔡立華.聯(lián)合人工肝支持系統(tǒng)治療急性肝衰竭護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2007，23（Z2）:83-84.