電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)治療結(jié)核性膿胸

金明華 王 偉 王傳慶 侯慶寶 祝淮陽 關(guān) 勤 黃 慶 王錦艷

(山東省胸科醫(yī)院胸部微創(chuàng)外科，濟南 250013)

結(jié)核性胸膜炎是良性胸腔積液的常見病因，早期不及時治療或治療不當(dāng)，導(dǎo)致結(jié)核菌或干酪物質(zhì)進入胸腔，引起胸膜腔特異性感染而積膿，可形成結(jié)核性膿胸。治療結(jié)核性膿胸外科方法有胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸廓成形術(shù)、胸膜肺切除術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)、肌瓣填塞術(shù)等，這些方法效果良好，但創(chuàng)傷較大，病人不易接受。近年來，電視胸腔鏡手術(shù)(videoassisted thoracoscopic surgery，VATS)治療結(jié)核性膿胸安全、微創(chuàng)、有效，有明顯的臨床效果［1，2］。2004年1月～2011年6月，我院手術(shù)治療結(jié)核性膿胸768例，其中82例(10.7%)在全麻下施行VATS膿胸廓清術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組82例，男49例，女33例。年齡16～68歲，平均37.5歲。左側(cè)46例，右側(cè)36例。合并肺結(jié)核45例(54.9%)。病史2周～2個月，平均6周。術(shù)前胸片及CT檢查提示胸腔內(nèi)包裹性積液形成，包裹性膿腔大小(縱徑×橫徑×深度)7cm×11cm×6cm～26cm×22cm×10cm，平均11.2cm×16.4cm×8.2cm。血沉(45.6±3.2)mm/h。胸穿、閉式引流治療52例，內(nèi)科胸腔鏡治療3例，其中引流液為褐色45例，血性7例，膿性3例;引流液細(xì)胞數(shù)(34.8±7.4)×109/L，蛋白(62.4±3.5)g/L，比重1.032±0.014;胸液涂片查到抗酸桿菌3例，胸液培養(yǎng)抗酸桿菌生長5例。痰查結(jié)核菌陽性2例。

結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:①有典型結(jié)核性胸膜炎臨床癥狀、體征及胸部X線、CT或B超表現(xiàn);②抗結(jié)核治療有效;③臨床可排除其他非結(jié)核性胸膜疾患;④胸液腺苷脫氨酶(ADA)＞45 U/L，胸液ADA/血清ADA＞1.4或胸液溶菌酶(LZM)/血清胸液溶菌酶＞1.1;⑤結(jié)核菌素試驗(PPD-G 5TU)強陽性，血清(胸液)抗結(jié)核抗體陽性;⑥胸液結(jié)核聚合酶鏈反應(yīng)(PCR-TB)陽性;⑦胸液或胸膜組織抗酸桿菌涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)陽性;⑧胸液或胸膜組織病理證實結(jié)核病變。具備①～⑥中3項或⑦～⑧中任一項可確診。確診為結(jié)核性胸模炎，胸片及CT檢查提示胸腔內(nèi)包裹性積液形成，血沉＞20mm/h，胸腔穿刺為淡黃色、膿性，普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長，細(xì)胞總數(shù) ＞10×109/L，蛋白＞40 g/L，比重＞1.020診斷結(jié)核性膿胸。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):病史2周～2個月，術(shù)前診斷為結(jié)核性膿胸，抗結(jié)核治療2周以上，術(shù)前CT示胸腔內(nèi)包裹性積液，但無明顯增厚纖維板形成，無胸廓、肋骨變形;術(shù)前心、肺、肝、腎等重要臟器檢查能勝任全麻手術(shù)，血液檢查無全麻手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

術(shù)前應(yīng)用HREZ(H:異煙肼0.3 qd，R:利福平0.45 qn，E:乙胺丁醇 0.75 qd，Z:吡嗪酰胺 0.75 bid)規(guī)則抗癆2周以上。雙腔氣管插管。健側(cè)臥位，取30°折刀位。根據(jù)術(shù)前B超定位，在膿腔下方做第1個切口，健側(cè)單肺通氣后，分離肋間肌進入膿腔，置入trocar后立即放置吸引器吸除膿液，再從切口伸入手指探查切口周圍胸膜腔粘連情況，同時可以用手指或卵圓鉗適當(dāng)分離粘連擴大手術(shù)野，然后置入胸腔鏡探查。如果膿腔直徑＞10cm，適合胸腔鏡下操作，置胸腔鏡進行探查。如病變?yōu)闈B出期或纖維素膿液形成期，胸腔內(nèi)有較多纖維素樣粘連帶，胸膜輕度充血，肺組織柔軟，表面有膠凍樣膿苔，胸膜尚未形成纖維板，在胸腔鏡引導(dǎo)下在腋前線第4肋間，肩胛骨前緣第6肋間再做1、2個操作孔，鈍頭吸引器頭或電鉤分離粘連，清理膿苔。如果病變已進入纖維機化期，鏡下可見臟、壁層胸膜表面有許多壞死組織及肉芽組織形成，膿腔內(nèi)有大量干酪樣物，臟層胸膜表面纖維素將肺組織包裹，可在胸腔鏡引導(dǎo)下在第4、6肋間做另2個操作孔后用鈍頭長刮匙徹底刮除臟、壁層胸膜上干酪樣物、壞死和肉芽組織，然后用鈍頭吸引器和抓鉗剝除纖維板。術(shù)中反復(fù)用生理鹽水、甲硝唑(250 ml，0.5 g)和碳酸氫鈉(250 ml，12.5 mg)清洗膿腔，胸腔內(nèi)置入異煙肼300 mg后在置鏡口位置引流胸管，觀察肺膨脹良好后縫合操作孔。如果肺表面纖維素較厚，肺膨脹不佳，應(yīng)改為附加小切口行胸膜剝脫術(shù)。

術(shù)后充分引流，通過胸腔引流管應(yīng)用甲硝唑(250 ml，0.5 g)、碳酸氫鈉(250 ml，12.5 mg)、生理鹽水沖洗，每周進行2～3次;胸腔內(nèi)注入異煙肼300 mg、尿激酶20萬U、阿米卡星0.5 g、氟美松5 mg等藥物，一般引流管保留1～2周，同時全身有效的抗結(jié)核治療。如果胸片示肺膨脹不佳，術(shù)后殘腔較大，可應(yīng)用10cm水柱的負(fù)壓吸引。

2 結(jié)果

82例電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)均順利完成。16例為纖維素期，鏡下見胸腔內(nèi)有較多纖維素樣粘連帶，胸膜輕度充血，肺組織柔軟，表面有膠凍樣膿苔，胸膜尚未形成纖維板;66例為纖維化早期，可見臟、壁層胸膜表面有許多壞死組織及肉芽組織形成，膿腔內(nèi)有大量干酪樣物，臟層胸膜表面纖維素將肺組織包裹。術(shù)中發(fā)生竇性心動過速21例，室性早搏2例，復(fù)張性肺水腫1例，經(jīng)術(shù)中處理好轉(zhuǎn);無胸膜反應(yīng)、皮下氣腫、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1～2度漏氣8例，引流治愈。術(shù)后帶管5～7 d，胸片示肺膨脹佳，引流量＜50 ml/d，拔管。術(shù)后1個月復(fù)查CT示膿腔消失，肺臟膨脹良好;結(jié)核菌術(shù)后復(fù)查，1個月痰查無陰轉(zhuǎn)陽者，術(shù)前陽性1例術(shù)后1個月轉(zhuǎn)陰，另1例術(shù)后3個月后轉(zhuǎn)陰。術(shù)前、術(shù)后1個月肺功能明顯改善，見表1。

表1 治療前后肺功能變化(±s) L

表1 治療前后肺功能變化(±s) L

FVC:用力肺活量;FEV1:第1秒用力肺活量;TLC:肺總量

時間 FVC FEV1 TLC治療前(n=82)2.502±0.082 2.12±0.86 5.98±0.32治療后(n=82)3.981±0.330 2.83±1.66 6.93±0.12 t值39.852 3.423 25.172 P值0.000 0.001 0.000

3 討論

結(jié)核性膿胸多由鄰近胸膜腔內(nèi)結(jié)核空洞或結(jié)核球破潰后結(jié)核菌侵入胸膜腔所致，部分經(jīng)血循環(huán)感染胸膜腔，或淋巴結(jié)核、骨結(jié)核膿腫潰破入胸膜腔;也有部分由結(jié)核性胸膜炎急性期處理不當(dāng)或胸穿感染所致［3］。治療結(jié)核性膿胸的目的之一是消除膿腔，促進肺的復(fù)張。結(jié)核性膿胸分為滲出期、纖維素期、機化期。根據(jù)傳統(tǒng)的治療模式，在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，一般滲出期行胸穿或胸腔閉式引流術(shù)、胸腔沖洗;纖維素期行胸腔閉式引流術(shù)或加鏈激酶、尿激酶等溶栓劑溶解纖維素;機化期需要開胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)或胸廓成形術(shù)等。結(jié)核性膿胸起病后7～10 d胸膜中成纖維細(xì)胞生長纖維素沉積，胸膜廣泛增厚、纖維化、粘連，胸膜上附著有干酪樣壞死物質(zhì)和稠厚的膿苔，內(nèi)含結(jié)核桿菌，且常常合并其他細(xì)菌尤其是厭氧菌的感染。在4～6周時可形成纖維板，包裹肺組織，形成難以吸收的增厚纖維板。全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物及抗生素難以在膿腔內(nèi)達到有效濃度，因此，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療方法效果不理想，往往需要外科手術(shù)治療。

我們認(rèn)為機化初期的膿胸患者，雖然纖維板已形成，束縛了肺的膨脹，但由于此時纖維板尚屬于水腫階段，纖維板較柔軟，胸廓塌陷不明顯，臟壁層纖維板與胸膜之間的疏松層易分離。我院在常規(guī)抗結(jié)核等內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，對4周以內(nèi)、無胸膜肥厚的結(jié)核性膿胸采用內(nèi)科胸腔鏡輔助治療，直視下松解、清除粘連帶，清除積液、壞死組織，消除包裹腔，促使肺復(fù)張［4］。內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)證為纖維素期及部分機化期早期的患者，優(yōu)點為節(jié)省費用，而且對病人影響小，缺點為病灶不易清除徹底，尤其對肺表面病灶。對于病史超過6周、機化期的病例，有胸膜肥厚者，我們應(yīng)用電視胸腔鏡輔助腋下微創(chuàng)小切口治療［5］。術(shù)中體會膿胸史1.5～3個月者，胸膜腔閉鎖，局限性胸膜增厚形成包裹性膿胸，剝離容易;病史3～6個月者，胸膜增厚在0.5～1.0cm，分離尚容易，肺無漏氣，膨脹良好，出血少;病史9個月以上者胸膜增厚達1.0cm以上，粘連鈣化嚴(yán)重，分離時新生血管出血較多，常因分離粘連致肺破裂。此手術(shù)優(yōu)點是病灶清除徹底，缺點是需要附加12cm左右的切口，創(chuàng)傷相對較大。

無全麻手術(shù)禁忌證，病史在2周～2個月，抗結(jié)核治療至少2周，無結(jié)核中毒癥狀，無胸廓塌陷，痰查結(jié)核菌陰性，血象正常，血沉穩(wěn)定，B超示膿腔內(nèi)胸水不純，CT示無明顯胸膜增厚，但已形成包裹性積液，無支氣管胸膜瘺，合并肺結(jié)核者肺部病灶穩(wěn)定，發(fā)病初期行胸穿或胸腔閉式引流效果欠佳，或經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡治療不徹底，但探查無明顯胸膜肥厚的結(jié)核性膿胸病人可選用胸腔鏡下膿胸廓清術(shù)。對于清除病灶后，肺膨脹不佳，有纖維板束縛的病例，需要附加小切口手術(shù)。對于此階段的膿胸，也有不少學(xué)者使用VATS方法剝離纖維板，國內(nèi)外均有VATS剝離纖維板成功的報道［6～8］。

根據(jù)術(shù)前B超定位，在膿腔下方做第1個切口，作為置鏡口，手術(shù)結(jié)束后作為放胸管位置;膿腔內(nèi)應(yīng)用鈍頭長刮匙和鈍頭吸引器徹底清除臟、壁層胸膜上壞死和肉芽組織，然后用鈍頭吸引器和抓鉗剝除纖維板，將肺與膈肌徹底分離開。由于重力作用，前、后肋膈角為結(jié)核干酪、肉芽較多部位，需要清除徹底。如果病人為多腔膿胸，可用鈍頭長刮匙、鈍頭吸引器、抓鉗，打通分隔，在膿腔內(nèi)分離是安全的。注意對肺組織的保護，如果肺被纖維素包繞時應(yīng)用抓鉗剝除纖維板，再用卵圓鉗夾干紗布團擦拭肺表面。清除徹底后，膨肺，鏡下觀察肺膨脹情況，尤其是要觀察前、后肋膈角和側(cè)、后胸壁，要求肺基本脹滿胸腔，不要遺留較大殘腔。

術(shù)后要鼓勵病人早下床活動，吹氣球、爬樓梯等鍛煉肺功能。術(shù)后引流要充分，并間斷胸腔沖洗、注藥。術(shù)后病人胸片示肺膨脹佳，引流量＜50 ml/d，才可以拔管。合并有肺部病變者，術(shù)后應(yīng)連續(xù)行痰查結(jié)核菌，及時拍胸片密切觀察肺部病灶，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療9～12個月。

內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)、VATS、胸部微創(chuàng)小切口手術(shù)在治療結(jié)核性膿胸方面都各有適應(yīng)證，也各有優(yōu)缺點，關(guān)鍵是根據(jù)病史、病程、纖維化等情況選擇最適合病人的治療方法。我們認(rèn)為VATS適合治療纖維素期和機化初期的結(jié)核性膿胸，尤其適合纖維素期結(jié)核性膿胸。當(dāng)然隨著經(jīng)驗的積累，使用VATS方法行胸膜剝脫術(shù)，也值得探討。

1 Nikolaos B，Dimitrios P，Christos A，et al.The role of video-assisted thoracoscopic surgery in the management of tuberculous empyemas.Int Cardiovasc Thorac Surg，2009，8:334-338.

2 韋成信，黃健輝，劉永春，等.電視胸腔鏡輔助胸外科手術(shù)治療膿胸52 例.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1(2):136-137.

3 唐神結(jié)，高 文，主編.臨床結(jié)核病學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.366-376.

4 周明香，于學(xué)燕，徐玉榮，等.內(nèi)科胸腔鏡術(shù)輔助治療結(jié)核性膿胸26例療效觀察.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29(6):447-449.

5 盧 軍，金明華.胸部微創(chuàng)切口治療結(jié)核性膿胸.臨床肺科雜志，2005，10(5):610-611.

6 王 鈞，吳萬鵬，孫明興，等.電視胸腔鏡在結(jié)核性膿胸治療中的作用.天津醫(yī)藥，2010，38(12):1097-1099.

7 Wurnig PN，Wittmer V，Pridun NS，et al.Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema.Ann Throrac Surg，2006，81(1):309-313.

8 韋 舸，覃洪斌.胸腔鏡輔助膿胸手術(shù)45例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(5):491-492.