椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷臨床觀察

賈延慶

河南鞏義市人民醫(yī)院 鞏義 451200

目前，針對胸腰椎骨折合并脊髓損傷入路及內(nèi)固定方法爭議較多，我們采用椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷取得較好的臨床效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自2008－01－2010－03我院采取椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者47例，男30例，女17例；年齡29～56歲，平均44.3歲。致傷原因：高空墜落傷15例，壓砸傷17例，車禍傷20例。骨折平面：T112例，T1210例，L126例，L29例。骨折類型：壓縮型10例，爆裂型32例，骨折脫位型5例。脊髓損傷情況按照Franke分級［1］：A級7例，B級5例，C級11例，D級24例。

1.2 手術(shù)方法 于傷后2～18d行手術(shù)治療?；颊咴谌闋顟B(tài)下，俯臥于手術(shù)床上，在C型臂X線機透視的監(jiān)護下，以傷椎為中心作后路正中切口，常規(guī)顯露傷椎及相鄰上下一個節(jié)段脊柱棘突、椎板，先切除傷椎與上位椎板間黃韌帶，然后切除傷椎半椎板或全部椎板，部分需切除傷椎上下椎鄰近傷椎的1／3椎板。于上關節(jié)突、椎板和橫突連接處認清需切除椎弓根。經(jīng)擴大椎弓根入口，刮除椎弓根松質(zhì)骨，顯露椎體刮匙，逐步刮除椎體后緣皮質(zhì)前方松質(zhì)骨及碎骨塊或損傷的椎間盤組織，再切除椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，從一側(cè)減壓不徹底時可用同樣方法對椎管對側(cè)進行減壓，術(shù)中注意保護在椎弓根內(nèi)下緣走行的神經(jīng)根及內(nèi)側(cè)的脊髓。仔細探查硬膜、神經(jīng)根與椎體后壁后，用特制推倒器將骨塊向前推入椎體，將兼有皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨小植骨塊填塞椎間隙以支持前柱減壓完成。在C型臂X線機監(jiān)視下，胸椎椎弓根釘進針點采用Weinstein法，定位上關節(jié)面中點垂直線與橫突上緣的水平線的交點，水平面內(nèi)傾15°～20°，矢狀面與終板平行。腰椎椎弓根釘進針點采用Magerl法，定位在椎板峽部，上關節(jié)突外側(cè)緣的垂直線與橫突中點連線之交點，水平面內(nèi)傾20°～25°斜進針與終板平行，再安裝兩側(cè)連接棒，通過撐開器械和釘桿角機制施加軸向的牽引力使傷椎復位，同時牽引下后縱韌帶和纖維環(huán)的緊張牽拉作用也能使突入椎管的骨塊部分回納入傷椎，從而起到椎管間接減壓的作用。椎體內(nèi)植骨的同時，進行橫突間及關節(jié)突植骨，如椎板未切除行椎板植骨；植骨材料選用自體骨或同種異體松質(zhì)骨條，植骨床要做好，植骨量要充足，以保證植骨融合。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察本組病例手術(shù)前后脊髓損傷Franke分級變化。隨訪12個月，對本組患者以傷椎為中心，拍攝術(shù)前、術(shù)后及隨訪時脊柱正側(cè)位X片，測量傷椎前、后緣壓縮率和后凸角（Cobb’s角）、椎管占位率。

2 結(jié)果

2.1 脊髓損傷分級變化 觀察本組47例患者手術(shù)前后脊髓損傷分級變化：術(shù)前A級7例，B級5例，C級11例，D級24例；術(shù)后A級6例，B級1例，C級3例，D級5例，E級32例。

2.2 觀察內(nèi)容 對本組病例進行術(shù)前、術(shù)后及隨訪時脊柱正側(cè)位X片，測量傷椎前、后緣壓縮率和后凸角（Cobb’s角）、椎管占位率。見表1。

表1 不同時間脊柱正側(cè)位X片表現(xiàn)

3 討論

胸腰椎骨折合并脊髓損傷在治療上需要恢復脊柱的正常排列和承載能力，并為脊髓、神經(jīng)根的恢復創(chuàng)造理想的環(huán)境，手術(shù)的目的是重建脊柱的穩(wěn)定性及恢復椎管空間，解除脊髓壓迫，減少繼發(fā)性脊髓損傷，為脊髓損傷恢復創(chuàng)造條件［2］。

選擇前入路減壓能有效實施減壓、植骨融合和內(nèi)固定，不損害后柱的完整性，特別是對不伴椎后韌帶復合結(jié)構(gòu)損害的患者。但前入路的創(chuàng)傷較大，解剖比較復雜，要切斷胸腹部肌肉，創(chuàng)傷大，出血較多，且實踐中存在矯正后凸畸形不滿意。

目前認為后路椎弓根內(nèi)固定技術(shù)是一項用途廣泛、安全有效的短節(jié)段脊椎內(nèi)固定技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、出血少、固定節(jié)段少、復位固定力大、可最大限度保留脊椎的運動功能等優(yōu)勢，符合脊椎生物力學張力側(cè)固定原則［3］。

椎弓根螺釘系統(tǒng)對脊柱三柱結(jié)構(gòu)進行固定，具有固定節(jié)段少、損傷小、復位固定力大，減少平背畸形、脫鉤斷棒等長節(jié)段固定并發(fā)癥等優(yōu)點［4］。椎弓根釘為經(jīng)椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)，通過釘與連接棒之間的縱向撐開、加壓作用，提供三維矯正和堅強內(nèi)固定，重建脊柱穩(wěn)定性，同時最大程度保留了脊柱的活動節(jié)段。椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)的趨勢是操作更加容易、簡單，復位效果更加理想，固定更加堅強。用欽合金材料制造的產(chǎn)品強度更大，組織相容性更好，亦可終身攜帶。

椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)僅在早期起固定支撐作用，脊椎的長期穩(wěn)定有利于椎體本身生物力學性能的重建，因此骨折復位滿意后，應植骨融合，但融合成功的關鍵除需要良好的植骨床外，移植骨的質(zhì)和量也是重要因素。否則隨著脊椎活動的增加，應力主要集中在椎弓根釘，導致其松動脫出或因張力大而斷裂［5］。

［1］史金輝，楊惠林，王根林，等 .椎弓根內(nèi)固定治療合并脊髓損傷的胸腰椎骨折［J］.中國矯形外科雜志，2007，15（20）：1531－1533.

［2］王焯，吳春清，丁晟，等 .短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折斷釘原因分析［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2007，22（10）：854－856.

［3］徐兆萬，王炳武，隋國俠，等 .胸腰椎骨折椎弓根內(nèi)固定斷裂與植骨融合方式的相關性分析［J］.中國矯形外科雜志，2007，15（4）：299－300.

［4］魏東，張靜波，汪明星，等 .經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨椎弓根釘復位治療胸腰椎骨折［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2003，18（2）：76－78.

［5］王文孝，丁全峰，張曉琴 .胸腰椎骨折椎弓根釘固定術(shù)后矯正度丟失的原因分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2002，12（3）：186.