急性腦梗死超早期尿激酶靜脈溶栓治療體會(huì)

蔣玉俠

河南商丘市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 商丘 476000

我院2005－02－2010－02對(duì)23例急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療，與同期住院的24例常規(guī)治療的腦梗死患者進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)其有效性和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選47例患者均發(fā)病在6h內(nèi)，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為急性期腦梗死。治療組23例，男14例，女9例，年齡42～75歲，平均（60±10）歲。對(duì)照組24例，男13例，女11例，年齡44～76歲，平均（61.5±6.8）歲。2組性別、年齡及神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病6h內(nèi)的初次腦梗死患者；（2）無(wú)意識(shí)障礙及凝視麻痹；（3）頭顱CT檢查排除腦出血，且無(wú)與神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的明顯低密度改變；（4）年齡＜75歲；（5）4分≤NIHSS評(píng)分≤20分；（6）家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療前收縮壓≥185mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或≤90mmHg，舒張壓≥110mmHg或≤60mmHg；（2）近期服用抗凝藥物或在48h內(nèi)應(yīng)用肝素或PT、APTT延長(zhǎng)；（3）血小板計(jì)數(shù)≤10萬(wàn)；（4）3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血或嚴(yán)重的頭部外傷；（5）有顱內(nèi)出血病史者；（6）血糖≤3.9mmol／L或≥11.1mmol／L；（7）卒中發(fā)作時(shí)伴有癲癎；（8）1個(gè)月內(nèi)有消化或泌尿系統(tǒng)出血；（9）近期有心肌梗死；（10）其他不適合溶栓的情況。

1.2 方法 治療組一次性應(yīng)用尿激酶75萬(wàn)～100萬(wàn)U＋生理鹽水100mL靜滴，1h滴完。為防止再梗死，溶栓24h后應(yīng)用抗血小板聚集的藥物，口服拜阿司匹靈片0.2～0.3 g／晚，或應(yīng)用抗凝藥物，低分子肝素鈣5000U，皮下注射，q12h。7d后拜阿司匹靈劑量調(diào)整為0.1g／晚，應(yīng)用低分子肝素鈣者，改為口服拜阿司匹靈片0.1g／晚，對(duì)照組入院后即給予口服拜阿司匹靈片0.2～0.3g／晚，或（及）低分子肝素鈣5000U皮下注射，q12h，7d后拜阿司匹靈調(diào)整為0.1 g／晚，應(yīng)用低分子肝素鈣者，改為口服拜阿司匹靈0.1g／晚。其他治療2組相同，據(jù)病情給予減輕腦水腫，改善微循環(huán)，控制血壓、血糖，保護(hù)腦細(xì)胞。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者治療前及治療后1d、7d、14d進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分和療效判定［1］?；局斡荷窠?jīng)功能缺失評(píng)分減少91%～100%，致殘程度0級(jí)。顯著進(jìn)步：功能缺失評(píng)分減少46%～90%，，致殘程度1～3級(jí)。進(jìn)步：功能缺失評(píng)分減少18%～45%。無(wú)效：功能缺失評(píng)分減少17%左右。惡化：功能缺失評(píng)分增加18%以上或死亡。同時(shí)評(píng)價(jià)溶栓后24h內(nèi)再梗死及出血轉(zhuǎn)化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損評(píng)分 2組治療前后神經(jīng)功能缺損情況均有改善，治療組改善更顯著，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

2.2 治療效果 治療組治療14d后，14例基本痊愈，顯效8例，無(wú)效1例，無(wú)惡化病例，對(duì)照組基本治愈4例，顯效14例，無(wú)效4例，惡化2例。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 2組治療14d效果比較

2.3 并發(fā)癥 治療組24h內(nèi)出血轉(zhuǎn)化1例；對(duì)照組再梗死1例，死亡1例。

3 討論

急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成，腦缺血發(fā)生后的8～10min內(nèi)局部缺血組織中心區(qū)就開(kāi)始發(fā)生不可逆性壞死，周邊逐漸形成缺血半暗帶，缺血半暗帶和中心壞死區(qū)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理學(xué)變化過(guò)程。壞死區(qū)由于完全性缺血導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，但缺血半暗帶存在側(cè)支循環(huán)，可獲得部分血液供應(yīng)，尚有大量可存活的神經(jīng)元，如果血流迅速恢復(fù)使腦代謝改善，損傷就可逆，神經(jīng)細(xì)胞就可存活并恢復(fù)功能。因此保護(hù)這些可逆性損傷神經(jīng)元是急性腦梗死治療的關(guān)鍵。溶栓治療能使閉塞的血管再通，迅速恢復(fù)血流，縮小梗死面積，挽救缺血半暗帶［2］。國(guó)內(nèi)外研究表明，溶栓治療急性腦梗死可以改善患者預(yù)后，降低致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。溶栓時(shí)間窗主張?jiān)皆缭胶茫吨袊?guó)腦血管病防治指南》將溶栓治療時(shí)間窗確定為6h內(nèi)。溶栓藥物之一尿激酶是從新鮮人尿中提取的一種蛋白水解酶，能直接激活纖維蛋白溶酶原，使其成為纖維蛋白溶解酶，水解纖維蛋白，使已形成的血栓溶解［3］，尤其對(duì)新鮮血栓療效好。尿激酶劑量的選擇，劑量過(guò)小達(dá)不到溶栓作用，劑量過(guò)大易引起出血，推薦劑量100萬(wàn)～200萬(wàn)U。本研究入選病例均6h內(nèi)發(fā)病。腦CT排除顱內(nèi)出血和低密度影像，亦無(wú)早期梗死的影像，給予超早期一次性中等劑量尿激酶75萬(wàn)～100萬(wàn)U＋生理鹽水100mL靜滴，1h滴完。治療組治療14d后，14例基本痊愈，顯效8例，出血轉(zhuǎn)化1例，有效率（基本痊愈＋顯著進(jìn)步＋進(jìn)步）95.6%，對(duì)照組有效率75%，治療組療效顯著，相對(duì)安全。

總之，中等劑量的尿激酶同樣取得顯著療效，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)安全，而且價(jià)格便宜，適宜基層醫(yī)院在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下推廣應(yīng)用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科分會(huì) .腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）（全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381－383.

［2］王維治 .神經(jīng)病學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：136－137.

［3］匡培根 .神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物治療學(xué)［M］.2版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：146.