某院開展婦科腹腔鏡手術(shù)的可行性評(píng)價(jià)

劉愛華

（城陽區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 青島 266112）

腹腔鏡手術(shù)是一項(xiàng)新興的未創(chuàng)技術(shù)，源自20世紀(jì)90年代，隨著技術(shù)的不斷更新和完善，腹腔鏡手術(shù)泛用于治療普通外科、婦產(chǎn)科和泌尿科的多種疾病[1]。其特點(diǎn)為創(chuàng)傷小、臟器功能干擾輕、患者痛苦少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣大醫(yī)務(wù)人員與患者所接受[2]。目前腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在我國各大醫(yī)院非常成熟。2006年，我院引進(jìn)了腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，臨床實(shí)踐證明，只要經(jīng)過充分技術(shù)訓(xùn)練和良好的手術(shù)判斷訓(xùn)練的條件下，腹腔鏡手術(shù)是最少發(fā)生并發(fā)癥的微創(chuàng)手術(shù)。我科自2007年至2001年的腹腔鏡手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2007年3月至2011年10月在我院婦產(chǎn)科共行子宮切除術(shù)212例。其中，子宮內(nèi)膜異位癥者35例，宮肌瘤者131例，子宮腺肌癥者28例，宮頸病變CINⅢ級(jí)4例，功能性子宮出血者10例，其他因素手術(shù)者4例。其中腹腔鏡手術(shù)117例，腹腔鏡手術(shù)比例55.19%，開腹手術(shù)95例。年齡35～71歲，平均為54.3歲。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡子宮全切術(shù)

器械：采用國產(chǎn)腹腔鏡手術(shù)器械。方法：患者取膀胱截石位，全麻插管后，常規(guī)消毒。①患者取膀胱截石位，放入舉宮器，置導(dǎo)尿管。②臍孔及腹壁兩側(cè)分別作5mm、10mm穿刺孔。③鏡下縫合子宮圓韌帶和輸卵管、卵巢固有韌帶。④打開闊韌帶前后葉及膀胱腹膜反折，下推膀胱。⑤當(dāng)兩側(cè)子宮血管充分暴露后轉(zhuǎn)為陰式操作。陰道操作方法：①注射1∶10000腎上腺素在宮頸陰道黏膜的松散組織空間作為一個(gè)水墊20～30mL，使周圍組織分離，并減少在膀胱溝出血。膀胱溝的水平以下4mm環(huán)形切口切開宮頸部陰道黏膜黏膜，并使用鈍性分離膀胱宮頸間隙，用雙手食指靠近子宮頸鈍性剝離兩側(cè)，以擴(kuò)大手術(shù)視野。②向上拉出宮頸，使宮頸后壁后及陰道后穹隆曝光，分離陰道直腸間隙，切開后腹膜。③一側(cè)牽拉宮頸，縫合切斷暴露宮頸旁主韌帶和宮骶韌帶。對(duì)側(cè)亦然。④用食指插入盆腔，靠近一側(cè)拉出子宮血管和子宮組織，切斷，雙重結(jié)扎。對(duì)側(cè)宮頸，用同樣的方法切除子宮[3]。將子宮骶韌帶殘端縫合并固定在一起，增強(qiáng)盆底支撐作用，采用1 號(hào)可吸收線對(duì)陰道黏膜進(jìn)行連續(xù)鎖邊縫合。在腹腔鏡下檢查盆腔，仔細(xì)檢查兩側(cè)輸尿管的粗細(xì)及蠕動(dòng)情況以及各縫合點(diǎn)有無出血等。如無異常，先連續(xù)縫合盆腔腹膜，然后常規(guī)關(guān)閉腹腔。術(shù)畢從陰道內(nèi)抽去紗布。手術(shù)注意事項(xiàng)：必須注意保護(hù)輸尿管，并盡可能減少失血。

1.2.2 開腹手術(shù)

器械：開腹手術(shù)器械使用普通開腹手術(shù)器械。方法：患者取仰臥位，麻醉成功后，取下腹正中縱切口長約10cm，依次切開皮膚，皮下組織，，剪開筋膜，切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，打開腹膜，探查盆腔。切斷及縫扎雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、子宮血管及骶主韌帶，取出子宮及附件。縫合采用1號(hào)可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端，常規(guī)縫合腹腔。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

見表1，平均手術(shù)時(shí)間方面腹腔鏡組明顯低于開腹手術(shù)組（P＜0.01），平均出血量方面腹腔鏡組與開腹手術(shù)組也存在顯著性差異（P＜0.01）。有 1 例因盆腔結(jié)核粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹。具體結(jié)果見表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)中情況比較（±s）

平均手術(shù)出血量（mL）腹腔鏡組 117 64.87±14.72 47.2±13開腹手術(shù)組 95 89.65±13.45 96±18組別 樣本量 平均手術(shù)時(shí)間（min）

2.2 兩組術(shù)后情況比較結(jié)果

兩組在術(shù)后平均排氣時(shí)間方面存在差異（P＜0.05），在平均住院方面存在顯著性差異（P＜0.01）。具體結(jié)果見2。

表2 兩組術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后情況比較（±s）

組別 樣本量 平均排氣時(shí)間（h） 平均住院時(shí)間（d）腹腔鏡組 117 22.5±2.1 5.2±1.02開腹手術(shù)組 95 24.3±2.7 6.8±1.78

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較結(jié)果

開腹手術(shù)組并發(fā)癥共7 例（7.37%），其中腸粘連者 3 例，術(shù)后發(fā)熱者 2例，傷口感染者2例；腹腔鏡并發(fā)癥共8例（6.84%），其中輸尿管熱損傷者2例，腹壁切口疝者2例，腹壁血管損傷者4 例。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。

3 討 論

通過對(duì)上述對(duì)于腹腔鏡子宮全切術(shù)與開腹手術(shù)比較，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡子宮全切術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、預(yù)后良好、住院平均時(shí)間少的優(yōu)勢(shì)?？梢姡鶎俞t(yī)院可以廣泛地，并且安全地采用腹腔鏡子宮切除術(shù)。

目前，腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。我院在引進(jìn)該技術(shù)之初，外聘了上級(jí)醫(yī)院的專家教授前來親臨指導(dǎo)。在專家的指導(dǎo)下，從簡(jiǎn)單的腹腔鏡手術(shù)做起，逐漸掌握手術(shù)技巧，積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提高主刀與助手的相互配合能力。在專家指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，逐漸一些高難度手術(shù)，如子宮肌瘤切除術(shù)、子宮全切術(shù)等，減少出現(xiàn)并發(fā)癥的可能。為了降低并發(fā)癥的發(fā)生率，我科嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，絕不為開展手術(shù)而放寬適應(yīng)證和禁忌證，特別是在開展手術(shù)的初期，更要選擇符合適應(yīng)證的病例。隨著手術(shù)技能逐步走向成熟，我科的腹腔鏡子宮全切術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、平均住院時(shí)間方面都在逐步提高。而且，還涌現(xiàn)出一批臨床手術(shù)技能好，專業(yè)強(qiáng)的中青年技術(shù)骨干。使我院腹腔鏡手術(shù)的臨床水平上了一個(gè)臺(tái)階。

由于基層醫(yī)院經(jīng)費(fèi)不足，為此需要充分運(yùn)用醫(yī)療資源聯(lián)合[4]。我院建立了一個(gè)穩(wěn)定的腹腔鏡手術(shù)小組，由高年資外科醫(yī)師和婦科醫(yī)師組成，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥。他們有熟練的技術(shù)，系統(tǒng)的解剖學(xué)知識(shí)，扎實(shí)的病理學(xué)基礎(chǔ)和處理復(fù)雜情況的經(jīng)驗(yàn)。

總之，基層醫(yī)院只要選好符合適應(yīng)證的患者，嚴(yán)格按照腹腔鏡外科標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行手術(shù)，循序漸進(jìn)的開展婦科腹腔鏡技術(shù)，便能夠達(dá)到理想的效果。

[1]蕭蔭淇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證選擇及手術(shù)難度預(yù)測(cè)[J].中國實(shí)用外科雜志,1994,14(11): 643-645.

[2]劉彥.腹腔鏡子宮切除的臨床適應(yīng)證選擇和應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(6):332-333.

[3]陳潛.基層醫(yī)院開展腹腔鏡子宮切除術(shù)53例體會(huì)[J].甘肅醫(yī)藥,2011,30(1):40-42.

[4]方素華,黃曉燕,蔡秀軍,等.多學(xué)科聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的臨床效果觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(11):690-692.