微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療嚴重股骨上段骨折的可行性和效果

譚建文 王鸝翎 羅 昭 鐘 婕 黃文歡

（東莞市厚街醫(yī)院骨科 ，廣東 東莞 523945）

股骨近端包括股骨頭、頸及轉子，受到旋轉外力時容易導致股骨頸和轉子部位的骨折。股骨近段粉碎骨折是臨床上常見的嚴重股骨上段骨折，約占整個股骨骨折的5%，保守治療并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高，手術內(nèi)固定治療是首選的方法[1]，并且取得了良好的效果。目前內(nèi)固定方法及器械很多，現(xiàn)分析我院自2009年至2010年5月應用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）倒置治療23例嚴重股骨近端骨折效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 LISS倒置治療23例嚴重股骨近端骨折一般資料，如表1所示。

表1 23例嚴重股骨近端骨折一般資料

1.2 術前準備

1.2.1 入院處理：所有患者入院后均采用脛骨結節(jié)牽引，固定患肢，防止進一步并發(fā)癥的發(fā)生。同時檢測生命體征，積極治療合并癥，如高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺炎，穩(wěn)定病情以提高患者手術耐受能力。

1.2.2 術前備皮，測量大腿周徑（髕骨上15cm及25cm處），拍片，測量估計骨折累計長度，選擇估計LISS接骨板的尺寸。完善相關實驗室檢查。查血型、備血。

1.3 手術方法

1.3.1 手術時機

根據(jù)患者術前各項檢查結果，積極對癥處理，提高患者對手術的耐受能力，如無明顯手術禁忌證，手術時間在受傷后5h～2d最佳；如有高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺炎等合并癥，對癥治療后，術后時間宜在2～10d。

1.3.2 手術步驟

平仰臥位，維持牽引并將小腿屈30°。硬膜外麻醉或者全麻。常規(guī)消毒鋪巾，C臂透視下復位，以股骨大轉子頂點為中心于股骨大轉子外側做縱行切口，嚴重粉碎骨折必要時也可適當延長切口。切開闊筋膜至股骨骨膜，無需剝離骨膜，用骨膜剝離器沿股骨表面向遠側潛行分離。分離暴露股神經(jīng)，用濕潤的橡皮膜將股神經(jīng)及周圍軟組織牽開保護，先將骨折塊復位用克氏針臨時固定。再依據(jù)右側股骨近段骨近側選用左側股骨遠段LISS倒置后插入，鋼板長度是選9孔還是13孔依骨折累及范圍而定。C型臂機下透視觀察骨折復位的位置情況，如果位置可，分別于骨折遠端和近端打入3～4枚鎖定螺釘固定。術畢沖洗傷口，徹底止血，置引流管，逐層縫合切口。術中統(tǒng)計失血量，及時予以輸血、補液等處理。

1.4 術后處理

臥床，無須外固定；應用抗生素預防感染，應用肝素抗凝，防止長期臥床導致下肢靜脈血栓形成，抗生素及肝素用3～7d；術后3～4d后開始做被動屈髖屈膝動作，也可使用CPM機進行功能鍛煉；24～72h視引流情況拔除引流管。6周后可扶拐下行部分負重練習，根據(jù)患者情況適當逐漸增加負荷。

1.5 術后療效觀察

1.5.1 所有患者分別在術后1個月～1年攝X線片，前3月半月1次，第2個3個月1月1次，6個月以后則隔月1次，觀察骨痂生成及骨折愈合情況，鋼板位置有無松動，螺釘有無脫落等。

1.5.2 末次隨訪采用Parker-Palmer活動能力評分。如表2所示。

2 結 果

2.1 23例患者隨訪10～15個月，行X線片復查，骨折全部愈合，愈合時間如表3所示。骨痂出現(xiàn)于（2.23±1.36）周，形成骨痂包繞時間均值為（6.34±2.15）周，完全愈合時間均值為（27.68±4.68）周，此時患者活動已經(jīng)基本無障礙，髖、膝關節(jié)屈伸范圍基本正常。

表2 Parker-Palmer評分

表3 23例患者X線片復查骨折愈合時間

2.2 末次隨訪采用Parker-Palmer活動能力評分情況，如表4所示。以Parker-Palmer活動能力評分評價功能，患者隨訪至肢體功能基本恢復正常、Parker-Palmer評分為（7.88±1.25）分的時間均值為（27.68±4.68）周。

表4 末次隨訪采用Parker-Palmer活動能力評分情況

3 討 論

由于股骨近端解剖和功能上的特殊性，治療上應該注重解剖和功能的雙治療。保守療法是臥床行患肢牽引，患者的住院時間長、愈合后較多發(fā)生髖內(nèi)翻、外旋短縮畸形或膝關節(jié)僵硬，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高[2]。因此近年來更多醫(yī)生主張行早期內(nèi)固定治療[3]。LISS接骨板治療股骨近端骨折是近年來的新技術，在高齡骨質(zhì)疏松患者中得到了廣泛應用，其以創(chuàng)傷小，患者耐受性好，使很多不能耐受髓內(nèi)固定系統(tǒng)手術的患者得以早期手術的機會，防止了保守治療帶來的并發(fā)癥，提高的手術治療的有效率，降低了手術治療股骨近端骨折的病死率。

由于普通加壓鋼板對周圍血液供應破壞較大，對術后的恢復、并發(fā)癥的防治不利，人們將微創(chuàng)技術應用于股骨近段粉碎骨折，LISS進入我國后較早用于股骨遠端、脛骨近端骨折的固定，受其啟發(fā)，將LISS倒置后用于股骨近段粉碎骨折也是可行的[4,5]。

LISS是基于微創(chuàng)外科原則，最新發(fā)展的一類新型的內(nèi)固定系統(tǒng)，它汲取了髓內(nèi)釘技術、生物接骨板技術及外固定支架的優(yōu)點；將LISS倒置固定得到了良好的效果，可與髓內(nèi)固定系統(tǒng)的效果相媲美，并且患者耐受性好，術后的并發(fā)癥少。本研究中23例股骨上段嚴重骨折經(jīng)微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)的治療，均得到治愈。骨痂出現(xiàn)于（2.23±1.36）周，形成骨痂包繞時間均值為（6.34±2.15）周，完全愈合時間均值為（27.68±4.68）周，此時患者活動已經(jīng)基本無障礙，髖、膝關節(jié)屈伸范圍基本正常。患者隨訪至肢體功能基本恢復正常、Parker-Palmer評分為（7.88±1.25）分的時間均值為（27.68±4.68）周。

LISS接骨板可借助于精確瞄準器經(jīng)皮探入，因此可以在不暴露骨折區(qū)域的情況下，經(jīng)皮插入接骨板并完成鎖定螺絲釘?shù)墓潭?，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術的原則，很好的解決了骨折固定后的穩(wěn)定性與內(nèi)固定器械對骨折部位血供的干擾等問題[6]。

[1]韓寧,孫貴新,李增春,等.PFNA及倒置LISS鋼板治療股骨近端骨折的對比研究[J].中華骨科雜志,2011,31(8):871-876.

[2]季衛(wèi)平,徐龍偉,蔣李青,等.倒置LISS在股骨近段粉碎性骨折中的應用[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2007,15(6):19-21.

[3]姜保國,張殿英,付中國.股骨近端骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(5):484-487.

[4]霍華春,祝文剛,王炳軍.微創(chuàng)理念手術治療老年股骨近端骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23(5):431-432.

[5]張慶林,李江,涂青虹,等.加長型Gamma釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間合并股骨上段骨折[J].實用骨科雜志,2010,16(2):130-132.

[6]楊鵬,史建民.加長型動力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折并股骨上段骨折[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2012,14(7):113-114.