經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)治療急性膽囊炎的臨床分析

鄧書(shū)祥

（貴州省大方縣人民醫(yī)院外科，貴州 大方 551600）

急性膽囊炎標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是膽囊切除術(shù)，該方法在臨床中被廣泛應(yīng)用，但若患者同時(shí)伴有心肺腦等重要器官功能障礙，采用膽囊切除術(shù)，手術(shù)及麻醉都具有很大風(fēng)險(xiǎn)，具有較高病死率，具有關(guān)報(bào)道采用膽囊切除術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為14%～30%。如今采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）進(jìn)行急性膽囊炎治療能夠有效提高治愈率，降低病死率，尤其在老年急性膽囊炎患者中治療效果更顯著[1]。本文回顧分析我院2008年1月至2011年12月收治的64例急性膽囊炎患者臨床治療資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取我院2008年1月至2011年12月收治的64例急性膽囊炎患者，其中19例男性，13例女性；年齡為43～80歲，平均年齡（65±3.8）歲，其中有＜60歲患者22例，占34.4%，≥60歲患者42例，占65.6%。就診時(shí)間為發(fā)病2～6d，所有患者均有右上腹疼痛，并且放射至右肩和背部，同時(shí)伴有高熱、寒戰(zhàn)、畏寒等中毒癥狀。給予所有患者進(jìn)行腹部檢查提示：均存在右上腹壓痛，觸診膽囊腫大，血白細(xì)胞檢查為9.6×109/L～64.5×109/L。所有患者均給予B抄檢查，提示均存在壁厚、積液、膽囊腫大，膽總管正常，其中伴有膽囊結(jié)石的患者有48例。該64例患者中合并嚴(yán)重高血壓的患者有4例，腦梗死4例，肝硬化門(mén)脈高壓肝功失代償者6例，重癥糖尿病者20例，慢性腎功能衰竭10例，心臟病合并陳舊性心肌梗死、心力衰竭、心律紊亂者18例。給予APACHEⅡ評(píng)分5～11分，平均評(píng)分為7.9分。隨機(jī)將該64例患者分為治療組和對(duì)照組，對(duì)兩組患者一般情況進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者一經(jīng)確診均立即給予其對(duì)癥抗感染處理，對(duì)水、電解質(zhì)平衡進(jìn)行糾正，并給予有效的營(yíng)養(yǎng)支持以及其他對(duì)癥治療。

治療組：在B超引導(dǎo)下在其腹部行PTGD。給予患者仰臥位，通過(guò)腹部超聲進(jìn)行定位，經(jīng)肝臟進(jìn)入膽囊的進(jìn)針角度需要根據(jù)膽囊位置進(jìn)行確定，并且對(duì)進(jìn)針深度進(jìn)行測(cè)量。確定好穿刺點(diǎn)和路徑后，常規(guī)給予患者局部消毒鋪無(wú)菌洞巾，采用手術(shù)尖刀在患者局麻后在穿刺點(diǎn)切開(kāi)2～3mm皮膚，金牛星試驗(yàn)性穿刺選用20mL注射器針頭，進(jìn)入皮下，將皮下組織采用小止血鉗分離后，沿預(yù)先確定的方向以及深度選用8～10號(hào)一次性一步法PTGD穿刺針（管）進(jìn)針，抽取膽汁后，將針芯拔除少許，再進(jìn)入1～2cm軟管，同時(shí)將傷口縫合同時(shí)將引流管固定。必要時(shí)可將患者膽汁抽吸少許進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)。在進(jìn)行手術(shù)當(dāng)日，患者不可進(jìn)食、進(jìn)水，進(jìn)行臥床休息，對(duì)其體溫、脈搏、血壓等生命體征情況進(jìn)行觀察，同時(shí)要對(duì)腹部體征以及膽汁引流量、性質(zhì)變化情況注意觀察。若患者膽汁有濃汁樣物或黏稠混濁，采用甲硝唑夜配合慶大霉素液進(jìn)行定期沖洗，若需必要?jiǎng)t通過(guò)穿刺引流管將抗生素直接注入膽囊內(nèi)[2]。

對(duì)照組：給予其氣管插管進(jìn)行全身麻醉，欺負(fù)壓力11～13mmHg，trendelenbury位，而后在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）時(shí)采用四孔法進(jìn)行。將膽囊和Calot三角充分暴露是進(jìn)行手術(shù)操作的關(guān)鍵，這樣能夠?qū)σ幌盗袊?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行有效的預(yù)防。在進(jìn)行解剖時(shí)，為避免出現(xiàn)大出血，自膽囊頸部順著膽管方向使用分離鉗進(jìn)行剝離，將膽囊動(dòng)脈和膽囊管的走行充分暴露，而后再?gòu)挠抑磷髮?duì)膽囊三角進(jìn)行解剖。在進(jìn)行膽囊剝離時(shí)，一般采用兩個(gè)分離鉗，一個(gè)將膽囊底部鉗夾住，另一個(gè)將膽囊漿膜層鉗夾住，這樣能夠保持一定的張力。在切開(kāi)漿膜時(shí)一般與肝臟相距0.5cm處，沿膽囊壁把纖維結(jié)締組織留在膽囊床上，而后將膽囊切除。給予膽囊管處理欠佳，膿液流入腹腔的患者，一般進(jìn)行常規(guī)引流管放置[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本資料采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示、采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)兩組患者治療效果進(jìn)行比較，見(jiàn)表1。治療組患者治愈率高于對(duì)照組，病死率、并發(fā)癥率、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

3 討 論

急性膽囊炎其具有復(fù)雜多樣的發(fā)病病因，大部分的病因是由于膽囊結(jié)石嵌頓、膽管梗阻等，造成患者膽囊壁血液循環(huán)發(fā)生障礙，由此使膽囊發(fā)生充血、水腫，同時(shí)由于炎性介質(zhì)刺激，從而促進(jìn)膽囊和周?chē)M織發(fā)生粘連。在臨床中急性膽囊炎不僅會(huì)引起患者發(fā)熱、右上腹部疼痛以及肌緊張等臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能對(duì)患者的生命安全造成危及[4]。在本資料中＜60歲患者22例，占34.4%，≥60歲患者42例，占65.6%；其中合并嚴(yán)重高血壓的患者有4例，腦梗死4例，肝硬化門(mén)脈高壓肝功失代償者6例，重癥糖尿病者20例，慢性腎功能衰竭10例，心臟病合并陳舊性心肌梗死、心力衰竭、心律紊亂者18例?；谏鲜鎏攸c(diǎn)，對(duì)于急性膽囊炎患者由于病情復(fù)雜且危重，若對(duì)其行較大手術(shù)則會(huì)具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，并會(huì)有較高病死率。因此采用微創(chuàng)的PTGD進(jìn)行治療就顯的尤為重要。

在腹部超聲引導(dǎo)下，對(duì)急性膽囊炎患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)進(jìn)行治療，僅需要簡(jiǎn)單的局部麻醉即能夠?qū)⒉僮魍瓿?，并且具有較小風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中不需要進(jìn)行特殊復(fù)雜的麻醉和開(kāi)腹，對(duì)患者造成的生理干擾小，給患者造成的創(chuàng)傷小，帶來(lái)的痛苦也少，并且該方法不需要患者具備很好的體質(zhì)以及很強(qiáng)的耐受力，術(shù)前不需要很長(zhǎng)的準(zhǔn)備時(shí)間，只需要對(duì)患者充分麻醉，所有患者均能耐受手術(shù)，同時(shí)該方法一定穿刺治療成功，見(jiàn)效快，并具有很好的引流效果[5]。而采用LC對(duì)急性膽囊炎進(jìn)行治療雖然也同樣有較好療效，但是效果沒(méi)有PTGD顯著，并且若患者在術(shù)中由于粘連致密么不能將膽囊壁與粘連之間的間隙充分顯露、或懷疑已形成膽腸內(nèi)瘺、或瘢痕樣粘連呈冰凍樣，則需要立即將其中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，由此為患者造成較大創(chuàng)傷。

本研究中采用PTGD治療的32例患者治愈率為100%，無(wú)1例患者發(fā)生死亡，并僅有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，所有患者平均住院時(shí)間為（12.0±2.5）d，而采用LC治療的患者治愈率僅有90.6%，3例患者發(fā)生死亡，并且有5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，所有患者平均住院時(shí)間為（16.5±3.0）d，對(duì)兩組患者進(jìn)行比較，PTGD療效明顯優(yōu)于LC療效。由此可證明：在對(duì)急性膽囊炎進(jìn)行治療式采用PTGD是有效的治療方法，其具有操作簡(jiǎn)單、設(shè)備條件要求低、能迅速見(jiàn)效、對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、痛苦少以及能快速恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，在對(duì)急性膽囊炎進(jìn)行治療時(shí)采用超聲引導(dǎo)下的PTGD具有很好的安全性，穿刺成功率高，并且引流效果好，對(duì)患者造成的痛苦小的優(yōu)勢(shì)，因此值得在臨床中大力推廣。

[1]徐菁,張節(jié),瞿建國(guó).經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流治療高齡高危急性膽囊炎[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(4):310-311.

[2]靳殿功,李國(guó)華,孔棣.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流治療老年急性梗阻性膽囊炎45例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2008,14(2):120-121.

[3]高煒東,袁江濤,雷星.老年人急性結(jié)石性膽囊炎治療體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(19):44.

[4]李雪巖,劉巍立,崔鳳奎.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流治療高齡高危急性膽囊炎臨床分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2008,23(10):764-765.

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