顯微外科技術在精索靜脈曲張手術中的選擇性應用

林劍峰 郭昭建 張遵俊 林子濱 沈鴻革 王世先 涂建平

（福建省廈門市第三醫(yī)院，福建 廈門 361100）

我院自2003年1月起共收治精索靜脈曲張患者194例，我們采用內環(huán)壓迫試驗的結果決定術式，自2006年09月起開始應用顯微技術進行精索靜脈曲張手術現回顧總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床分組

將2003年1月至2006年8月接受手術者定為第一組共105例，其中雙側24例，單側81例，共153例側，其中Ⅰ度20例側，Ⅱ度76例側，Ⅲ度57例側。自2006年9月至2009年5月本組89例，其中雙側3l例。單側58例.共120例側。Ⅰ度23例側.Ⅱ度57例側，Ⅲ度40例側。各組年齡、病情間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 分組方法

確定診斷后，所有患者均采用手術治療。對于所有患者，在體檢時行內環(huán)壓迫試驗：患者平臥，托高陰囊使曲張靜脈消失，壓迫內環(huán)后囑患者站立，屏氣增加腹壓，靜脈曲張程度較壓迫前明顯減少或者消失者為壓迫試驗陽性，反之為陰性[1]。陽性者采用腹膜后途徑手術，陰性者采用經腹股溝管途徑手術。雙側者分別檢查。第一組經腹股溝途徑64例側，經腹膜后途徑89例側。第二組經腹股溝途徑51例側，經腹膜后途徑69例側。

1.3 手術方法

①經高位腹膜后途徑：在髂前上棘內側兩橫指。平行腹股溝做一斜行切口長為2～3cm。鈍性分離皮下組織牽開顯露腹外斜肌腱膜，順纖維方向切開腱膜層。鈍性分離其下的腹內斜肌和腹橫肌，分離出一肌間隙.顯露腹橫筋膜并切開，在直視下用刀柄在腹橫筋膜內貼近腹膜分離。在髂血管前方靠內側尋及精索血管束。分辨精索內動脈，如未捫及明顯的動脈搏動，可行整塊鉗夾、剪斷、粗絲線結扎精索血管（包括精索內動脈）的（PALOMO）手術。②經腹股溝途徑：由腹股溝韌帶中點上方兩橫指起始平行腹股溝向下內切口，長2～3cm.鈍性分離皮下脂肪顯露腹外斜肌腱膜并切開，進入腹股溝管，切開提睪肌筋膜并推開輸精管，分離結扎所見除一條輸精管靜脈以外的較粗靜脈，仔細剝離靜脈血管鞘并注意分辨勿損傷動脈及淋巴管[2]。③應用顯微外科技術時，將游離血管束提出切口外，識別處理動脈、細小靜脈和淋巴管：將游離精索血管束提出切口外，在放大l0～15倍的手術顯微鏡下操作.動脈、靜脈、淋巴管都較易判斷，用顯微外科技術分離并結扎。

1.4 觀察指標

對比兩組患者不同手術方式的平均手術時間，術后3、6、12個月隨訪，包括門診隨訪及電話隨訪，主要對比觀察兩組患者，分別統(tǒng)計用顯微外科技術和不用顯微外科技術的復發(fā)率和睪丸鞘膜積液的發(fā)生率。

2 結 果

2.1 手術時間

經腹股溝途徑，不用手術顯微鏡每側平均手術時間（35±5.7）min，用手術顯微鏡手術時間（33±8.6）min。經腹膜后途徑.不用手術顯微鏡每側手術時間（20±5.7）min，用手術顯微鏡手術時間（23±7.0）min。

2.2 效果及并發(fā)癥

在術后隨訪中，經腹股溝途徑，用顯微鏡的例側，未見復發(fā)，出現鞘膜積液1例，占1.9%。不用顯微鏡的例側，復發(fā)12例側，占18.7%，出現睪九鞘膜積液9例，占14.0%。經腹膜后途徑，用顯微鏡的例側，復發(fā)2例側，占2.9%未出現鞘膜積液。不用顯微鏡的例側，復發(fā)2例側，占2.2%.出現睪丸鞘膜積液1例，占1.1%。兩組病例術后情況見表1。

表1 兩組病例術后情況

3 討 論

睪丸、附睪及部分陰囊壁的靜脈血通過三條途徑回流：睪丸靜脈（精索內靜脈）左側匯入腎靜脈、右側匯入下腔靜脈，輸精管靜脈，提睪肌靜脈（精索外靜脈）。輸精管靜脈匯入精囊靜脈和提睪肌靜脈在進入腹股溝管后至內環(huán)上方逐漸發(fā)出分支分別匯入髂內外或者腹壁下靜脈。三組靜脈多有交通支,其中血流量最大的是精索內靜脈，而易發(fā)生曲張的靜脈也大部分為其屬枝[3]。Ⅰ度精索靜脈曲張基本為精索內靜脈曲張，實行腹膜后高位結扎常能取得滿意效果；部分Ⅱ度和Ⅲ度精索靜脈曲張患者除了精索內靜脈返流外，還可能因精索外靜脈失張力的結果，故單純腹膜后結扎精索內靜脈導致復發(fā)率增高[4,5]。行內環(huán)壓迫試驗作為簡要的手術方法的選擇標準，在壓迫內環(huán)時，可暫時阻斷精索內靜脈并消除其返流，若此時靜脈曲張消失，說明曲張的靜脈主要是精索內靜脈的屬支此時經腹膜后結扎可以取得良好效果。反之，如消除精索內靜脈返流后仍可見曲張靜脈快速充盈，即可初步判斷輸精管靜脈及提睪肌靜脈同時發(fā)生了曲張，此時，應經腹股溝管途徑結扎所有的肉眼可見靜脈（需至少保留一只輸精管靜脈）[6]。顯微外科技術的重要特點是應用顯微外科技術辨認和分離細小靜脈，術中不僅要結扎較為粗大的靜脈，而且徹底結扎精索內動脈周圍的細小靜脈。這些細小靜脈即使在手術顯微鏡下有時也不易和動脈分離開，這需要在手術顯微鏡下對小血管類型的判斷力。在多數情況下剪開血管束鞘膜，即可見到明顯搏動的動脈；若滴罌粟堿等擴血管藥物，動脈更易搏動，易于辨認。經腹股溝途徑需分別結扎的靜脈較多且所有患者均可見動脈周圍有細小靜脈。這些細小靜脈的漏扎可造成精索靜脈曲張術后復發(fā)。使用顯微外科技術行精索靜脈結扎術的另一優(yōu)點是可以準確辨認精索淋巴管，術中保留精索淋巴管可避免術后出現陰囊腫脹和睪丸鞘膜積液。我們體會，經腹股溝途徑肉眼下欲想完全徹底結扎靜脈、保留動脈和淋巴管，是非常難做到的事情，易于遺漏細小靜脈，或誤扎動脈、淋巴管，而在手術顯微鏡下就變的容易的多[7]；對比在內環(huán)壓迫試驗陰性的患者，經腹股溝途徑應用顯微技術結扎精索靜脈在復發(fā)率，及控制并發(fā)癥及避免動脈損傷方面均有明顯優(yōu)勢[8]。內環(huán)壓迫試驗陽性著施行腹膜后精索內靜脈高位結扎術或者PALOMO

手術因睪丸的血液供應同時來自精索外動脈及輸精管動脈的吻合支，即使將睪丸內動脈，一并結扎，也不致引起睪丸壞死或萎縮和顯微鏡下手術相比其復發(fā)率和手術并發(fā)癥上無明顯統(tǒng)計學差異，但應用顯微技術增加了手術時間及患者手術成本。目前大部分醫(yī)院均在門診開展精索靜脈曲張結扎手術，讓所有患者術前行精索靜脈造影決定手術方式并不切實際，針對不同程度的精索靜脈曲張的患者采用內環(huán)壓迫試驗進行簡單的手術方式的選擇[9]，陽性患者采用直視下腹膜后精索靜脈高位結扎術，陰性者采用腹股溝途徑顯微技術精索靜脈結扎術，可使患者在提高手術成功率，節(jié)約手術成本，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生率上得到一個較好的平衡。

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