巨大胎兒對母嬰影響的臨床分析及預(yù)防

譚亞杰 陳淑瑜 江 朵

（廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 深圳 518172）

巨大胎兒是指胎兒體質(zhì)量達到或超過4000g，近年來因營養(yǎng)過剩而導(dǎo)致巨大胎兒的孕婦有逐漸增多趨勢[1]。巨大胎兒在妊娠和分娩過程中會引起許多母嬰并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和新生兒的安全。所以對于每一位產(chǎn)科醫(yī)護人員來講，如何預(yù)防巨大胎兒的發(fā)生、如何提高產(chǎn)前診斷率以及選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞絹肀Ｕ夏笅氚踩葹橹匾?。本文?008年5月至2011年12月在我院分娩的186例巨大胎兒病例的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

表2 巨大胎兒不同分娩方式與母嬰并發(fā)癥關(guān)系

表3 巨大胎兒與妊娠合并癥及母嬰并發(fā)癥關(guān)系

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年5月至2011年12月間在深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩巨大胎兒的186例患者為研究對象（實驗組），年齡20～41歲，孕周37～41+6周。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）[1]。其中剖宮產(chǎn)108例，陰道順產(chǎn)71例，陰道助產(chǎn)7例。隨機抽取同期正常體質(zhì)量兒180例作為對照組。

1.2 方法

對兩組孕產(chǎn)婦的產(chǎn)次、分娩方式、妊娠合并癥及母嬰并發(fā)癥等因素進行對比和分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，臨床資料進行回顧性分析，數(shù)據(jù)進行χ2檢驗。P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 巨大胎兒與產(chǎn)次的關(guān)系

巨大胎兒組初產(chǎn)婦67例，占36.02%，經(jīng)產(chǎn)婦119例，占63.98%，對照組初產(chǎn)婦118例，占65.56%，經(jīng)產(chǎn)婦62例，占34.44%。兩組比較，巨大胎兒組經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生率明顯高于對照組，存在顯著差異（P＜0.05）。

2.2 巨大胎兒與分娩方式關(guān)系

巨大胎兒組分娩方式以剖宮產(chǎn)為主，對照組分娩方式以自然分娩為組主，兩組比較，存在顯著性差異（P＜0.05）；但兩組陰道助產(chǎn)的發(fā)生率比較不存在顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 巨大胎兒與分娩方式關(guān)系

2.3 巨大胎兒分娩方式與母嬰并發(fā)癥關(guān)系

巨大胎兒陰道產(chǎn)組中的產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道裂傷、新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率明顯高于剖宮產(chǎn)組，兩組比較，存在顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

2.4 巨大胎兒與妊娠合并癥及分娩并發(fā)癥關(guān)系

巨大胎兒組妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道裂傷、新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷及肩難產(chǎn)的發(fā)生率明顯高于對照組，兩組比較，存在顯著性差異（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

3.1 巨大胎兒的發(fā)生率及相關(guān)因素

巨大胎兒國內(nèi)發(fā)生率約為7%，國外發(fā)生率約為15.1%[1]，男嬰多見，男女嬰比例約為2.3∶1[2]。巨大胎兒的發(fā)生與產(chǎn)婦的產(chǎn)次、妊娠期糖尿病、營養(yǎng)過剩、肥胖、體質(zhì)量過重及遺傳有關(guān)，妊娠合并糖尿病的孕婦巨大胎兒發(fā)生率高達25%～40%[2]。過期妊娠胎盤功能正常者也可分娩巨大胎兒。

3.2 巨大胎兒產(chǎn)前診斷

因胎兒體質(zhì)量的估計常受孕婦腹壁厚薄、羊水量多少、胎先露高低等諸多因素的影響，所以，在臨床上準(zhǔn)確估計胎兒體質(zhì)量往往比較困難。目前對巨大胎兒的診斷各文獻報道不一，我院主要依據(jù)以下幾方面診斷巨大胎兒：①有分娩巨大胎兒史，糖尿病病史、肥胖或身材高大的孕婦、孕期體質(zhì)量增長過快者；②孕婦腹部明顯隆起，子宮底升高明顯超過宮高的生長均數(shù)，宮高+腹圍≥140cm[2]；③臨產(chǎn)前1周內(nèi)B超示胎兒的雙頂徑（BPD）+股骨長（FL）≥17cm[3]。④B超提示：雙頂徑＞10cm，股骨＞8cm，胎兒腹圍＞33cm[4]，并結(jié)合臨床經(jīng)驗綜合分析。

3.3 巨大胎兒對母嬰的影響

①對母體的影響：隨著胎兒體質(zhì)量增加，胎兒周徑加大，胎兒肩徑可能超過頭徑而發(fā)生肩難產(chǎn)；由于胎頭較大，變形能力差，易發(fā)生難產(chǎn)，增加剖宮產(chǎn)機率。本組數(shù)據(jù)顯示，巨大胎兒的剖宮產(chǎn)率為58.06%，明顯高于對照組。由于胎頭過大，容易造成相對頭盆不稱，胎先露不能很好的銜接于骨盆入口，從而引起羊膜腔內(nèi)壓力不均，導(dǎo)致胎膜早破，增加宮內(nèi)感染及產(chǎn)褥感染機會。巨大胎兒經(jīng)陰道分娩時可造成會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者可裂傷至陰道穹窿、子宮下段甚至子宮破裂；由于胎兒大，子宮肌纖維過度伸展，易出現(xiàn)宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血；胎先露長時間壓迫產(chǎn)道，容易造成膀胱或直腸缺血、水腫甚至壞死，從而發(fā)生尿瘺或糞瘺；子宮過度膨脹，產(chǎn)后腹壓驟減，循環(huán)血液可能淤滯于腹腔大血管內(nèi)，引起產(chǎn)后急性循環(huán)衰竭。②對胎兒的影響：由于胎兒較大，產(chǎn)程往往較長，手術(shù)助產(chǎn)機會增多，新生兒發(fā)生窒息和顱內(nèi)出血的機率增高；巨大胎兒發(fā)生肩難產(chǎn)后，新生兒窒息機率增加，胎肩娩出的時間越長，則窒息越嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致不可逆的窒息死亡；巨大胎兒導(dǎo)致肩難產(chǎn)后，新生兒還容易發(fā)生鎖骨骨折、肱骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等產(chǎn)傷。

3.4 巨大胎兒分娩方式的選擇

選擇正確的分娩方式是減少母嬰并發(fā)癥的關(guān)鍵。巨大胎兒不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，爭取陰道分娩可以降低剖宮產(chǎn)率。但對巨大胎兒不能盲目的一律期待陰道分娩，若估計非糖尿病孕婦胎兒體質(zhì)量在≥4500g，糖尿病孕婦胎兒體質(zhì)量≥4000g，正常女性骨盆應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)[1]；若胎兒體質(zhì)量在4000～4500g之間，產(chǎn)道條件好，無明顯頭盆不稱，無產(chǎn)科并發(fā)癥及內(nèi)科合并癥，孕婦堅決要求陰道分娩者，向孕婦及其家屬交代陰道分娩的風(fēng)險及母嬰可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在嚴(yán)密觀察下進行陰道試產(chǎn)，若在試產(chǎn)過程中出現(xiàn)活躍期延長或停滯、減速期延長、第二產(chǎn)程延長、胎先露下降受阻等異常情況時，應(yīng)果斷建議行剖宮產(chǎn)，盡量避免困難的陰道助產(chǎn)；若胎頭雙頂徑已達坐骨棘下3cm，宮口已開全，應(yīng)作較大的會陰切開，必要時可行雙側(cè)會陰切開，從而達到預(yù)防產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重會陰裂傷的目的。助產(chǎn)過程中，切忌粗暴牽拉胎頭或胎肩，也不能過度側(cè)屈胎頸，應(yīng)嚴(yán)格按照分娩機轉(zhuǎn)牽拉。同時做好處理肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備和新生兒搶救的準(zhǔn)備工作。分娩后及時認(rèn)真檢查宮頸及陰道，了解有無軟產(chǎn)道損傷。胎兒雙肩娩出后立即靜脈注射催產(chǎn)素并肛門放置卡孕栓，必要時肌肉注射欣母沛，以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.5 巨大胎兒的預(yù)防

①加強孕期管理，注重健康宣教，指導(dǎo)孕婦合理飲食，避免營養(yǎng)過剩，以免胎兒過分增重。妊娠13周起，孕婦每周體質(zhì)量增加控制在300g～350g，如妊娠后期孕婦體質(zhì)量每周增加＞500g，在排除妊娠水腫、雙胎妊娠、羊水過多等因素外，應(yīng)考慮巨大胎兒的可能。②指導(dǎo)孕婦適當(dāng)?shù)倪\動與休息。適當(dāng)?shù)倪\動可以促進自身氣血的循環(huán)，有利于胎兒的健康成長而減緩胎兒體質(zhì)量的過分增長，而且可以起到防止過期妊娠的作用。③于孕20～24周進行血糖篩查，若血糖篩查異常，則行OGTT檢查，如異常則行飲食糾正并給予相應(yīng)對癥處理，減少巨大胎兒的發(fā)生；妊娠合并糖尿病病情較輕者可以繼續(xù)妊娠，孕期加強監(jiān)護，控制孕婦飲食，服從醫(yī)師對營養(yǎng)攝入的指導(dǎo)，藥物治療可根據(jù)血糖值確定胰島素應(yīng)用的劑量，使空腹血糖控制在5.6mmol/L以下為宜。④B超測量胎兒多個參數(shù)，如：雙頂徑、股骨長、頭圍、胸圍、腹圍等徑線，利用多元回歸方程預(yù)測胎兒體質(zhì)量，診斷符合率高達90%[5]。⑤正確計算預(yù)產(chǎn)期，因過期妊娠時如胎盤功能良好，胎兒可在宮內(nèi)繼續(xù)發(fā)育，易導(dǎo)致巨大胎兒發(fā)生。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京;人民衛(wèi)生出版社,2008:123-124.

[2] 魏碧蓉.高級助產(chǎn)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:210-211.

[3] 邵秀蘭.453例巨大兒發(fā)生原因及分娩結(jié)局分析[J].中國婦幼保健,2009,24(23):3256-3257.

[4] 呂國新.巨大胎兒的分娩方式對母兒的影響[J].中國婦幼保健,2009,24(14):2021-2022.

[5] 呂安翠,李菊梅.足月胎兒出生體重對分娩結(jié)局的影響[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2009,31(7):643-644.