兩種手術(shù)方式治療TileC1型骨盆骨折的比較研究

游小軍 曲巧格 葛邦新 王杰華

骨盆骨折多見于交通事故、壓砸傷及高處墜落傷，常為高能量損傷所致，其并發(fā)癥多、病死率和致殘率高。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定雖固定可靠、適應(yīng)證廣但創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥較多，以及骨盆兜懸吊牽引等治療方法造成骨盆畸形、肢體短縮疼痛，以及肢體廢用性萎縮等并發(fā)癥，產(chǎn)生較高的致殘率。我科2006年8月至2009年4月采用經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)和傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)治療TileC1型骨盆骨折，均獲得良好療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例，男13例，女4例;年齡19～49歲，平均年齡38歲。致傷原因:車禍傷8例，重物砸傷5例，墜落傷4例。其中合并顱腦損傷1例，腰椎爆裂骨折1例，腹腔臟器損傷1例，坐骨神經(jīng)損傷1例。均為TileC1型骨盆骨折。17例患者隨機(jī)分為2組，在C臂導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定治療9例(微創(chuàng)組)，采用切開復(fù)位骶髂螺釘或重建鋼板固定8例(切開組)。

1.2 治療方法 經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)方法:患者俯臥位(圖1)，進(jìn)針點選擇在髂后上棘下外2～3cm處，做1個1～2cm切口，鈍性分離，直達(dá)髂骨，首先定位，透視下在30～45度角打入導(dǎo)針，經(jīng)髂骨、骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)入骶1椎體，術(shù)中C臂機(jī)需攝骨盆正側(cè)位、入口位出口位、及斜位(圖2、3)，斜攻絲斜測深后置入一般位60～65 mm空芯加壓螺釘，分離嚴(yán)重者可置入2枚，也需攝正側(cè)位及開口位、出口位(圖4、5)。術(shù)中避免損傷L5神經(jīng)、髂血管、S神經(jīng)根。切開復(fù)位手術(shù)方法:骶髂關(guān)節(jié)前路手術(shù)方法，取髂骨內(nèi)側(cè)弧形切口，髂骨板內(nèi)進(jìn)入，顯露骶髂關(guān)節(jié)，復(fù)位后，用鋼板螺釘固定，一般用2個四孔重建板固定。骶髂關(guān)節(jié)后路手術(shù)方法，平俯臥位。切口自髂后上棘遠(yuǎn)端外側(cè)2橫指處，直向近端。剝離臀大肌在后方髂嵴上的止點，拉開臀中肌，顯露骶骨及骶髂關(guān)節(jié)，復(fù)位后用拉力螺釘固定。對2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后疼痛程度、骨折愈合時間，復(fù)位滿意率及術(shù)后功能優(yōu)良進(jìn)行比較。

圖1 手術(shù)前骨盆正位像

圖2 手術(shù)中側(cè)位X線透視片

圖3 手術(shù)中正位X線透視片

圖4 術(shù)后側(cè)位

圖5 術(shù)后正位

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)結(jié)果比較 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后疼痛時間與切開組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組手術(shù)統(tǒng)計結(jié)果比較

表1 2組手術(shù)統(tǒng)計結(jié)果比較

注:與切開組比較，*P ＜0.05

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)切口長度(cm)術(shù)后疼痛時間(h)微創(chuàng)組(n=9) 68±4* 17.1±2.1* 2.0±1.5* 24±4*切開組(n=8) 88±6 450.2±8.5 13.0±4.7 30±6

2.2 2組術(shù)后隨訪結(jié)果比較 在骨折愈合時間，復(fù)位滿意率及術(shù)后功能優(yōu)良等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后隨訪結(jié)果比較

表2 2組術(shù)后隨訪結(jié)果比較

組別 復(fù)位滿意率(%) 骨折平均愈合時間(月) 功能優(yōu)良(%)92 ±4 2.0 ±0.7 88 ±691 ±4 2.0 ±0.5 89 ±5切開組(n=8)微創(chuàng)組(n=9)

2.3 療效判定 隨訪3～32個月，平均隨訪時間13個月;17例術(shù)后X線片示所有骨折及骶髂關(guān)節(jié)脫位復(fù)位良好，骨折4～6個月均愈合，骨盆環(huán)穩(wěn)定，恢復(fù)正常生活及行走功能，無骨盆畸形愈合、下肢不等長。

3 討論

Tile在Penna分類基礎(chǔ)上，按照骨折穩(wěn)定性及暴力方向和性質(zhì)重新對骨盆骨折進(jìn)行分類，Tile分型有助于制定個體化治療方案，能在一定程度上提示遠(yuǎn)期療效TileC1型骨盆骨折為單側(cè)的骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位，C1型中又分為3個亞型，即(1)C1.1:合并骶髂關(guān)節(jié)處髂骨骨折;(2)C1.2:合并骶髂關(guān)節(jié)脫位;(3)C1.3:合并骶髂關(guān)節(jié)處骶骨骨折［1，2］。隨著對骨盆的認(rèn)識、影像學(xué)的發(fā)展、內(nèi)固定器械的改進(jìn)，越來越多的學(xué)者贊同手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定［3，4］。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定能達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性，可早期功能鍛煉，減少后遺癥發(fā)生。但是傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，因此很多學(xué)者轉(zhuǎn)向微創(chuàng)治療骨盆骨折，經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小和感染風(fēng)險低等優(yōu)點，已成為TileC1型骨盆骨折手術(shù)治療中的有效方法［5，6］。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)S1.2平行雙螺釘能更好的骨盆后環(huán)穩(wěn)定性［7］。C臂X線機(jī)透視裝置簡單，移動方便，費(fèi)用相對較低，但單平面的X線圖像欠佳，所以在術(shù)中需反復(fù)加做正位、出口位、入口位及骶骨側(cè)位透視，使手術(shù)時間延長，對患者及醫(yī)生輻射較大。但是Tonetti等［8］指出因為微創(chuàng)避免了對皮膚的切開及深層組織的暴露，感染率可顯著降低，微創(chuàng)內(nèi)固定可減少“二次打擊”對患者的損傷［9］。

手術(shù)指征的選擇TIleC1型骨盆骨折的損傷特征是骨盆環(huán)同時存在旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定，均需要手術(shù)治療，而且需要同時固定前后環(huán)。筆者認(rèn)為在C1.1和C1.3中在骨折塊較小的情況下適合作經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)。若骨折塊較大則選擇切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定的方式。C1型骨盆骨折損傷特征是后部骶髂復(fù)合結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，同時存在旋轉(zhuǎn)與垂直2個方向不穩(wěn)定，此類損傷通常是由高能量的暴力造成，合并傷較多，因而要特別注意對患者全身情況的評估。對于手術(shù)時機(jī)Routt等［10］認(rèn)為傷后5 d內(nèi)手術(shù)最佳，其理由是延期治療將減少閉合復(fù)位成功的機(jī)會。本組病例全部在傷后5～10 d內(nèi)完成手術(shù)，筆者認(rèn)為這個時間段內(nèi)是比較合適的，理由:(1)患者合并傷較多，需病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療;有1例術(shù)前嚴(yán)重腹脹1周后才逐漸緩解;(2)術(shù)前需大重量牽引，該重量約為體重的1/5～1/3，需了解復(fù)位情況;(3)該時間段內(nèi)手術(shù)復(fù)位困難不大，且術(shù)后復(fù)查影像學(xué)資料證明，復(fù)位效果滿意。但是采用經(jīng)皮空心螺釘固定技術(shù)進(jìn)行治療的前提是牽引后復(fù)位滿意，否則應(yīng)采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

體位的選擇:在經(jīng)皮進(jìn)行空芯拉力螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)時，選擇合適的體位很重要，薛波等［11］認(rèn)為選擇俯臥位較好，王亮等［12］在仰臥位進(jìn)行固定，但二者都是在CT引導(dǎo)下進(jìn)行操作，無須進(jìn)行骨盆正側(cè)位出入口位的監(jiān)測，故選擇俯臥位仰臥位均可，但筆者認(rèn)為在C臂機(jī)監(jiān)測的情況下，擇平俯臥位操作更為合理，原因:(1)術(shù)中需反復(fù)透視骨盆正側(cè)位出入口位;(2)俯臥位骨性標(biāo)志更易顯露，進(jìn)針點及角度容易確定。(3)如果前環(huán)需外固定架治療，則首先固定后環(huán)便于手術(shù)中操作。

手術(shù)方式:對于C1型骨盆骨折的患者，不能單純前環(huán)固定或后環(huán)固定，必須前后環(huán)同時固定?？招睦β葆敼潭诀年P(guān)節(jié)結(jié)合前環(huán)內(nèi)或外固定架固定后，骨盆力學(xué)強(qiáng)度可接近正常?？招睦β葆?shù)墓潭◤?qiáng)度大、手術(shù)創(chuàng)傷小，缺點是操作難度大，醫(yī)生和患者在射線下暴露時間較長。而C2和C3型因骨折情況更復(fù)雜，特別是髖臼需解剖復(fù)位，切開復(fù)位內(nèi)固定仍不失為最佳手術(shù)方式。

優(yōu)缺點及并發(fā)癥C臂引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮空心拉力螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)結(jié)合其他方式治療TileC1型骨盆骨折是一種直接而可靠的固定方法，所有切口都在1cm左右，手術(shù)損傷范圍小，固定方式簡便、可靠，是其他開放手術(shù)所不能比擬的，但是術(shù)前一定要達(dá)到復(fù)位滿意;該手術(shù)常見的并發(fā)癥可有置釘不當(dāng)、盆腔血管損傷、馬尾神經(jīng)及骶神經(jīng)損傷，本組無一例發(fā)生此并發(fā)癥。若經(jīng)過術(shù)前牽引不能達(dá)到復(fù)位或完全復(fù)位者應(yīng)用該手術(shù)方法是不合適的，切開復(fù)位內(nèi)固定仍是這類骨折的最佳選擇。

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