釘棒系統(tǒng)結(jié)合傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折

魏俊強(qiáng) 李衡 潘進(jìn)社 吳希瑞 張英澤

短節(jié)段釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定胸腰椎骨折是目前臨床上普遍采用的方法，但近來(lái)隨訪發(fā)現(xiàn)此種方法治療胸腰椎骨折，尤其是爆裂性骨折，容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，復(fù)位丟失等并發(fā)癥。2008年6月至2010年9月，筆者采用經(jīng)后路傷椎椎弓根植骨，釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定結(jié)合椎管減壓治療胸腰椎爆裂骨折24例，取得滿(mǎn)意療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院胸腰椎爆裂骨折患者24例，其中男18例，女6例;年齡25～58歲，平均年齡42.5歲。致傷原因:高處墜落傷10例，重物砸傷6例，車(chē)禍傷4例，撞傷4例。損傷椎體:T11:2例，T12:4例，L1:8例，L2:8例，L3:2例。按Frankel神經(jīng)功能分級(jí):A級(jí)4例，B級(jí)8例，C級(jí)6例，D級(jí)6例;受傷至手術(shù)時(shí)間8 h～6 d，平均4.5 d。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后取俯臥位，以傷椎為中心作后正中切口，暴露傷椎及其上下椎體椎板、關(guān)節(jié)突，確定傷椎的上下椎體椎弓根進(jìn)針部位并置入4枚椎弓根螺釘，將傷椎部分椎板切除減壓。常規(guī)方法確定傷椎椎弓根，椎弓根探子證實(shí)植骨通道四壁均為骨性組織，椎弓根錐擴(kuò)孔至6 mm建立植骨工作通道，將一特制的直徑5 mm漏斗插入孔內(nèi)，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視證實(shí)漏斗前端正好進(jìn)入椎體中央。將切除的椎板骨和棘突骨塊修剪成骨?；蚬悄嗤ㄟ^(guò)金屬漏斗管植入傷椎椎體內(nèi)，本組植骨量約3～5 g。將長(zhǎng)度合適預(yù)彎后的縱向連接桿置入螺釘U(kuò)形槽內(nèi)，安裝螺母及保險(xiǎn)帽，然后在C型臂X線(xiàn)機(jī)監(jiān)視下?lián)伍_(kāi)復(fù)位并固定，術(shù)中透視證實(shí)椎弓根釘位置正確，傷椎前后高度及椎間隙高度恢復(fù)。

1.3 術(shù)后處理和評(píng)估 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，平臥位，行背肌鍛煉，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，X線(xiàn)檢查示內(nèi)固定位置良好者2周后佩戴腰背支具坐起或下地行走。術(shù)前、術(shù)后1周及隨訪期間以骨折椎體為中心攝正側(cè)位X線(xiàn)片。測(cè)量椎體相對(duì)高度(椎體相對(duì)高度=傷椎椎體高度/傷椎臨近的上下位椎體高度的平均值×100%)和脊柱后凸Cobb角，末次隨訪時(shí)根據(jù)Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)行神經(jīng)功能評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，切口Ⅰ期愈合，隨訪11～20個(gè)月，平均14個(gè)月，骨折均骨性愈合，未見(jiàn)椎弓根釘、縱向連接棒斷裂、松動(dòng)、脫出。術(shù)前、術(shù)后1周和末次隨訪傷椎椎體相對(duì)高度分別為:(92±8)%、(94±11)%、(53±13)%，術(shù)后及末次隨訪時(shí)傷椎椎體高度較術(shù)前明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)后1周及末次隨訪比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪Cobb角分別為:(20.7±4.6)°，(4.5 ±1.4)°，(5.7 ±1.1)°，術(shù)后 Cobb 角恢復(fù)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)后1周及末次隨訪比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1年神經(jīng)功能恢復(fù)按Frankel分級(jí)評(píng)估，21例有1～3級(jí)的恢復(fù)。見(jiàn)表1、圖1。

表1 手術(shù)前后脊髓損傷恢復(fù)情況 例

圖1 術(shù)前術(shù)后CT片和X線(xiàn)片比較

3 討論

3.1 椎弓根螺釘系統(tǒng)的不足 Roy-Camille研制經(jīng)Dick改良的椎弓根螺釘系統(tǒng)是目前治療胸腰椎骨折應(yīng)用最廣泛的脊柱后路固定系統(tǒng)［1］，應(yīng)用該系統(tǒng)經(jīng)后路復(fù)位及固定胸腰椎骨折，可有效恢復(fù)骨折椎體的高度及外形。近年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，椎弓根螺釘系統(tǒng)在術(shù)中可使骨折椎體達(dá)到良好的復(fù)位及固定，但在恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、復(fù)位丟失再次出現(xiàn)脊柱后凸畸形，以后凸畸形超過(guò)10°或內(nèi)固定折斷為標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)固定失敗發(fā)生率約40%～45%［2－4］。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)復(fù)位固定后的骨折椎體進(jìn)行CT掃描后發(fā)現(xiàn)，骨折椎體外形恢復(fù)后在椎體前部仍存在約占椎體體積1/4的骨缺損，即所謂“蛋殼樣”變［5］。這種骨缺損骨性愈合緩慢甚至難以愈合，由纖維組織充填，在恢復(fù)過(guò)程椎體前中柱載荷能力下降，椎弓根釘固定后出現(xiàn)“懸臂效應(yīng)”［6］，容易疲勞斷裂，再次出現(xiàn)脊柱后凸畸形。

3.2 椎體內(nèi)植骨的力學(xué)及生物學(xué)基礎(chǔ) 為解決上述問(wèn)題，部分學(xué)者采用骨水泥填充骨折椎體缺損的方法重建前中柱的穩(wěn)定性以解決長(zhǎng)期固定可能出現(xiàn)的并發(fā)癥［7］。作者認(rèn)為骨水泥單體存在一定的毒性，滲入椎管內(nèi)將導(dǎo)致災(zāi)難性后果，其固化過(guò)程中放熱對(duì)周?chē)M織造成熱損傷，PMMA單體的毒性或進(jìn)入靜脈循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生栓塞會(huì)危及患者生命安全。椎體內(nèi)植入自體骨，誘導(dǎo)骨形成促進(jìn)骨融合，使骨折椎體恢復(fù)外形后重建內(nèi)部骨性支撐結(jié)構(gòu)。

采用經(jīng)椎弓根植骨至椎體，可直接恢復(fù)椎體和椎間高度以復(fù)位塌陷的縱板防止椎間盤(pán)髓核組織再次陷入椎體內(nèi)，椎體高度的長(zhǎng)期穩(wěn)定有助于維持整個(gè)脊柱的生理弧度，預(yù)防創(chuàng)傷后脊柱的早期退變。本組患者通過(guò)比較術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間X線(xiàn)片椎體相對(duì)高度及Cobb角可以了解骨折椎體楔形變程度及脊柱局部后凸畸形情況。術(shù)后測(cè)量結(jié)果與術(shù)前相比，骨折椎體楔形變程度及脊柱后凸畸形得到明顯改善。術(shù)后1年測(cè)量與術(shù)后1周相比變化不大。Ebelke等［8］應(yīng)用VSP治療胸腰椎爆裂骨折的病例，與內(nèi)固定有關(guān)的失敗率高達(dá)36%，其中6%發(fā)生內(nèi)固定折斷。本組24例胸腰椎爆裂骨折采用椎弓根螺釘系統(tǒng)結(jié)合骨折椎體植骨，無(wú)內(nèi)固定失敗病例。由此可見(jiàn)椎弓根螺釘系統(tǒng)結(jié)合骨折椎體椎弓根植骨可以有效防止復(fù)位丟失，繼發(fā)性后凸畸形及內(nèi)固定失敗，是治療胸腰椎骨折有效的方法。

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