鎖定鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床分析

余偉桂,王曉剛,鄧卓超,袁遜,曾細(xì)平,林秀金

(東莞市塘廈醫(yī)院,廣東 東莞 523721)

鎖定鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床分析

余偉桂,王曉剛,鄧卓超,袁遜,曾細(xì)平,林秀金

(東莞市塘廈醫(yī)院,廣東 東莞 523721)

目的探討鎖定接骨板治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的手術(shù)療效。方法選擇46例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者為觀察組，采用解剖鎖定接骨板治療，選擇23例采用動力髖螺釘（DHS）固定法治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者為對照組，對其治療效果進行回顧性分析，并作對比。結(jié)果術(shù)后隨訪4～16個月，平均10個月。觀察組骨折愈合時間最短，術(shù)后的并發(fā)癥也最少，與對照組相比，有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論解剖鎖定接骨板治療股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折具有操作簡單，固定牢固可靠，并發(fā)癥少，骨折愈合率高，是治療粗隆間不穩(wěn)定型骨折的理想方法。

股骨粗隆間骨折/治療；老年人；動力髖螺釘固定法；鎖定接骨板

隨著社會老齡化和骨質(zhì)疏松癥患者的增多，股骨粗隆間骨折發(fā)生率逐漸升高。選擇不同的固定方式和器械治療不同類型骨折，對避免術(shù)中、術(shù)后常見并發(fā)癥尤為重要，我院自2009年7月～2011年7月應(yīng)用解剖鎖定接骨板治療老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折46例，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者46例為觀察組，男28例，女18例，平均年齡70.3歲。受傷至手術(shù)治療時間3h～5d。按Evans Jensens分類法：Ⅲ型20例，Ⅳ型16例，Ⅴ型12例，4～7d進行手術(shù)。另選擇2009年7月以前我院開展的23例采用動力髖螺釘（DHS）固定法治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者為對照組，男16例，女7例，平均年齡68.7歲。受傷至手術(shù)治療時間3h～3d。按Evans Jensens分類法：Ⅲ型8例，Ⅳ型10例，Ⅴ型6例，4～5d進行手術(shù)。兩組患者一般資料無顯著性差異，P>0.05。

1.2 手術(shù)方法 1）觀察組手術(shù)方法:患者入院后常規(guī)行膝踝套牽引制動，病情穩(wěn)定后，采用連硬麻或者全麻，取仰臥位，墊高患臀以利于操作。取髖外側(cè)縱切口，暴露股骨近端及大粗隆，減少骨膜剝離，粉碎性骨折則保留較大骨折塊周圍的骨膜及軟組織，以減少損傷骨折塊血運。在直視下使斷端復(fù)位，C臂機透視位置滿意后，較大骨塊及骨折端用克氏針做臨時固定，于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)稍偏后放置合適的鎖定鋼板。先用普通加壓螺釘或皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板和股骨，然后再經(jīng)過螺釘導(dǎo)向套筒鉆孔植入鎖定螺釘。要求鎖定螺釘與鋼板螺紋要完全吻合并鎖定，務(wù)必使經(jīng)過股骨頸的螺釘，位于股骨頭軟骨下方約7mm處，然后再進行骨折遠端固定。C臂機透視證實復(fù)位和固定滿意后，沖洗切口，內(nèi)置硅膠引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。2）對照組手術(shù)方法：切口同樣選在髖關(guān)節(jié)的外側(cè)，先復(fù)位骨折，然后在C臂X線機條件下，沿著股骨距打入導(dǎo)針，方向為股骨頸，之后沿著導(dǎo)針進行鉆孔，再將主拉力螺釘旋入，安裝合適的套筒鋼板并用螺釘對其固定。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后患肢稍抬高，常規(guī)給予負(fù)壓引流，24～48h后拔出引流管，常規(guī)使用低分子肝素鈣一周以抗凝。24h后鼓勵患者坐起，進行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，7d后使用拄拐不負(fù)重行走。6周后逐漸開始負(fù)重行走。在主訴無疼痛和影像學(xué)檢查示骨折愈合后開始完全負(fù)重行走，平均為3個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式來表示，組間的比較使用t檢驗。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間4～16個月，平均10個月。兩組臨床療效對比，觀察組的骨折愈合時間，并發(fā)癥都優(yōu)于對照組，P<0.05，有顯著性差異，具體見表1。

表1 兩組骨折的愈合時間、并發(fā)癥及對比(±s)

表1 兩組骨折的愈合時間、并發(fā)癥及對比(±s)

組別 n 骨折愈合時間（m） 肢體短縮（cm） 髖內(nèi)翻（個）觀察組 461.7±0.10.7±0.310對照組 232.7±0.31.4±0.253

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定選擇 股骨粗隆間骨折目前常用的內(nèi)固定包括釘板固定：DHS、DCS、解剖鋼板。對照組采用DHS法，DHS方法則具有較高的牢固性，一般應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子之間的骨折，患者負(fù)重時它可形成軸向滑動，能夠增加抗彎能力，具有良好的抗扭曲力，但存在髖內(nèi)翻發(fā)生的情況，而且這種方法易引起切割作用，因其對股骨頭使用的是單釘進行固定，骨折端極易發(fā)生旋轉(zhuǎn)，且釘?shù)纼?nèi)骨的缺損較大。因主釘軸向滑動，對骨質(zhì)疏松患者不能起到很好的支撐作用，術(shù)后患者往往出現(xiàn)退釘情況，肢體短縮，不能進行早期功能鍛煉。同樣DCS用于粗隆間相對簡單的Al、A2型骨折，不適用于外側(cè)臂粉碎較重的患者[1]，另外手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求相對較高。解剖型鋼板則適合內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定或大轉(zhuǎn)子劈裂的股骨粗隆間骨折，而在臨床中發(fā)現(xiàn)，雖然股骨近端鋼板在粗隆處有多釘固定以控制旋轉(zhuǎn)，但鋼板本身無固定的釘板頸干角設(shè)計，并且松質(zhì)骨螺釘?shù)目箯潖姸纫草^差，不能克服強大的髖部內(nèi)收剪切力，導(dǎo)致術(shù)后較易發(fā)生髖內(nèi)翻，所以主要用于粗隆下骨折[2]。髓內(nèi)固定：Gamma釘，PFN，PFNA。在不穩(wěn)定骨折固定、愈合與功能恢復(fù)上，髓內(nèi)固定相對于髓外固定表現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性，但在術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥方面，如內(nèi)固定移位、釘頭切出、再手術(shù)率等，髓外固定優(yōu)于髓內(nèi)[3]。且技術(shù)要求高、肥胖者操作困難，有創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)中易并發(fā)骨折、出血較多等缺點。

股骨近端鎖定鋼板是根據(jù)股骨近端外側(cè)形狀所設(shè)計，其釘板之間通過螺紋鎖定，骨折端的穩(wěn)定是依靠釘板之間的成角穩(wěn)定而不是骨面與鋼板之間的摩擦力，整體穩(wěn)定結(jié)構(gòu)相當(dāng)于內(nèi)固定支架，使固定強度明顯增加，即使骨折端因缺損或未達到解剖復(fù)位而不穩(wěn)定，其鋼板仍可維持骨折端復(fù)位后的位置。其近端3枚自攻鎖定螺釘成“品”或倒“品”字形經(jīng)過股骨頸成三維匯聚結(jié)構(gòu)固定，避免了單枚螺釘抗旋轉(zhuǎn)差的缺點，增加骨折近端固定和抗拔出作用[4]。鎖定鋼板和螺釘因相互鎖定而成為一個整體，使每個螺釘承受相同的應(yīng)力，減小了對骨的切割，減少了螺釘穿出股骨頭的發(fā)生率。在骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定性骨折中，鎖定螺釘則具有較好的結(jié)合力和抗拉力，作為一種新型的具有內(nèi)固定支架功能的內(nèi)固定裝置，尤其適合于不穩(wěn)定性和骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折[5]。

鎖定鋼板使用還有縱下優(yōu)點：1)鋼板不需緊貼骨表面，所以術(shù)中不必塑形，手術(shù)操作簡化。2)骨斷端不會因鎖定釘?shù)臄Q入而使位置發(fā)生變化。3)鋼板與骨之間存在間隙，對骨膜無壓力，保護了骨折塊的血供，為骨折的愈合提供了生物學(xué)及生物力學(xué)的環(huán)境，符合BO固定原則，同時手術(shù)損傷小、可抗旋轉(zhuǎn)、固定牢靠、利于早期功能鍛煉。

3.2 注意事項 應(yīng)盡量減少螺釘數(shù)量而增加鋼板長度。鋼板越長，螺釘工作的力臂也越長，作用于螺釘?shù)陌纬鰬?yīng)力則越小。過多螺釘會使內(nèi)固定支架系統(tǒng)應(yīng)力過于集中，且相應(yīng)區(qū)域的應(yīng)力遮擋也更明顯，最好置入螺釘數(shù)與鋼板螺釘孔數(shù)比值小于0.5；鋼板稍離開骨面，形成最小的接觸面，以消除鋼板與骨的不匹配，同時減輕對骨膜的損傷，使骨斷端及鋼板下都易形成骨痂；對骨質(zhì)疏松患者，建議使用雙皮質(zhì)自攻螺釘，使螺釘工作長度增加；當(dāng)普通螺釘和鎖定螺釘同時使用時，應(yīng)先普通螺釘后鎖定螺釘，以最大限度的發(fā)揮鎖定鋼板與螺釘?shù)姆€(wěn)定作用；小轉(zhuǎn)子的復(fù)位可不必強求，雖然使小轉(zhuǎn)子復(fù)位固定，能增加骨斷端的穩(wěn)定性，但因是鎖定鋼板即固定支架的存在，故對粗隆間的穩(wěn)定性影響不大，且臨床上小轉(zhuǎn)子暴露、復(fù)位、固定常較困難，易破壞內(nèi)側(cè)下于骺動脈血管，影響股骨頸內(nèi)下部的血液供應(yīng)；患肢完全負(fù)重時間要根據(jù)x線片顯示骨折愈合情況決定，以免出現(xiàn)骨折延遲愈合甚至鋼板斷裂，而功能鍛煉始終貫徹于術(shù)后至骨折愈合。

綜上所述，股骨近端鎖定鋼板作為治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種內(nèi)固定材料，具有創(chuàng)傷小，較小影響骨折端血運，固定牢固，操作簡便和并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣。

[1]李孟振.股骨粗隆間骨折幾種手術(shù)方法的評估[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(18):173.

[2]何錦泉.微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)在下肢骨折中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，23(15)：966.

[3]陳武,胡召云.DHS治療高齡患者股骨粗隆間骨折[J].安徽醫(yī)藥,2008,10(10)：950．

[4]許連壯.老年人股骨粗隆間骨折手術(shù)時機對預(yù)后影響的臨床研究[J].中國矯形外科雜志,2010,18(22)：1045-1047．

[5]王鵬建.不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定選擇及術(shù)后并發(fā)癥原因分析[J].臨床骨科雜志,2010,13(4)：391-392.

The Clinical Analysis of Locking Plate in the Treatment of Elderly Unstable Intertrochanteric Fractures

Yu Weigui,Wang Xiaogang,Deng Zhuochao,et a l
（Dongguan City Tangxia Hospital,Guangdong 523721,China）

Objective To explore the surgical treatment for the treatmentof unstable intertrochanteric fractures anatomic locking plate.MethodsSelect46cases of elderly patientswith unstable intertrochanteric fracture patients in the observation group,using anatomic locking plate treatment.Another retrospective chart review,23patientswith dynamic hip screw(DHS)fixation for the treatment ofelderly patientswith unstable intertrochanteric fracture patients in controlgroup.Analyze the therapeutic effect retrospectively for comparison.Resu lts The postoperative follow-up of4to 16months,an average of10months.The observation group fracture healing in the shortest time,postoperative complications are also at least compared with the control group,a significant difference(P<0.05).Conclu?sions Anatomic locking plate treatmentofunstable intertrochanteric fracturewith a simple,fixed solid and reliable,with few complications,the high rate of fracture healing,is the idealmethod for the treatmentofunstable intertrochanteric fractures.

Intertrochanteric unstable fracture/therapy;elderly;dynamic hip screw(DHS)fixation;anatomic locking plate

R683.42

A

1008-4118（2012）03-0012-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.07

2012-06-25