前列地爾聯(lián)合霧化吸入硝普鈉治療新生兒持續(xù)肺動脈高壓的療效觀察

馬 英 張利華 曹婷婷

1.湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院兒科，湖北宜昌 443000；2.三峽大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院兒科，湖北宜昌 443001

新生兒持續(xù)肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension，PPHN）可由胎糞吸入綜合征、肺炎、肺透明膜病和先天性心臟病等多種疾病所致，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥和心功能不全，病死率高達(dá)30%左右。臨床上引起肺動脈高壓最常見的是肺周圍血管阻力增加引起的高阻力性肺動脈高壓和肺靜脈高壓引起的毛細(xì)血管后性肺動脈高壓，目前尚缺乏有效的治療方法。為了探討前列地爾（前列腺素E1脂微球注射液）聯(lián)合霧化吸入硝普鈉治療肺動脈高壓的效果，筆者對肺動脈高壓新生兒給予前列地爾注射液聯(lián)合霧化吸入硝普鈉治療，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年9月～2011年9月我院新生兒重癥監(jiān)護室住院的PPHN患者58例，表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征8例，新生兒窒息19例，新生兒重癥肺炎14例，胎糞吸入綜合征17例。其中，男35例，女23例；患兒平均胎齡36.8周（33～42周）；出生平均體重3 025 g（2 300～4 116 g）。依隨機原則分為治療組28例，對照組30例。實驗設(shè)計方案得到本院倫理委員會批準(zhǔn)及家屬簽字同意。兩組患者在治療前病情嚴(yán)重程度、性別及年齡組成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

PPHN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①有圍生期缺氧史；②生后不久出現(xiàn)原因不明的持續(xù)低氧血癥，頭罩加壓吸氧或持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP） 吸入 100%氧氣15～20 min，青紫不能改善；③癥狀和體征不相稱；④多普勒超聲心動圖測肺動脈壓力＞30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心臟有卵圓孔未閉和動脈導(dǎo)管水平右向左分流，并除外先天性心臟病。

1.3 治療方法

對照組30例在予頭罩加壓吸氧、抗凝、強心、利尿等基礎(chǔ)治療外加用鈣通道阻滯劑。治療組28例在對照組治療基礎(chǔ)上硝普鈉霧化吸入（硝普鈉20 mg+蒸餾水50 mL，吸入速度控制在1～2 mL/20 min），當(dāng)患兒呼吸困難、青紫等癥狀緩解，經(jīng)皮測氧飽和度達(dá)85%～90%時，加用前列地爾（前列腺素 E1脂微球制劑）60 ng/（kg·min） 微泵泵入。 4 d為 1個療程，其中霧化吸入硝普鈉的平均時間（26.2±6.4）h，前列地爾微泵泵入的平均時間為（2.5±1.5）d。治療期間監(jiān)測肺動脈收縮壓（PAP）、動脈血氧飽和度（SaO2）、血氧分壓（PaO2）、血壓（BP）和心律（HR）的數(shù)值。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

療效評價標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患兒臨床癥狀緩解，如青紫、氣促、呻吟好轉(zhuǎn)或消失；肺動脈收縮壓＜30 mm Hg，并且血氧飽和度＞95%；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀緩解不明顯，但是肺動脈收縮壓下降＞10 mm Hg，血氧飽和度提高＞10%；無效：臨床癥狀不緩解，肺動脈收縮壓和血氧飽和度無變化?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

對照組中，痊愈8例，好轉(zhuǎn)9例，無效13例（其中死亡6例），總有效率為56.7%；實驗組中，痊愈14例，好轉(zhuǎn)11例，無效3例（其中死亡2例），總有效率為89.3%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后各監(jiān)測指標(biāo)比較

兩組患者治療前后 PAP、SpO2、PaO2、BP和 HR 檢查結(jié)果顯示，PAP、SpO2、PaO2均較治療前改善（P ＜ 0.05），但治療組較對照組改善更明顯（P＜0.05）；BP和HR治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)

4例患兒（其中對照組3例）可能在出生前已將胎糞吸入肺泡而發(fā)生氣道阻塞，出生后造成窒息不可逆轉(zhuǎn)而死亡；4例患兒（其中對照組3例）因嚴(yán)重感染死亡；8例患兒（其中對照組5例）出現(xiàn)煩躁、嘔吐，癥狀較輕微。余患兒未出現(xiàn)明顯低血壓、心動過速、肝腎功能、電解質(zhì)異常等并發(fā)癥。

3 討論

PPHN可由胎糞吸入綜合征、肺炎、肺透明膜病和先天性心臟病等多種疾病所致，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥和心功能不全[2-3]，其病死率高達(dá)30%左右。研究表明PPHN是由多因素所致的臨床綜合征，臨床上引起肺動脈高壓最常見的原因是由肺周圍血管阻力增加引起的高阻力性肺動脈高壓和肺靜脈高壓引起的毛細(xì)血管后性肺動脈高壓，目前NO吸入治療是一種常用的治療方法，但是有研究認(rèn)為其并不適應(yīng)于所有PPHN患兒[4]。本研究選取的PPHN患兒主要是由于胎糞吸入、低氧、酸中毒、高碳酸血癥、感染等所致，進(jìn)而觀察前列地爾（前列腺素E1脂微球制劑）聯(lián)合霧化吸入硝普鈉治療肺動脈高壓的安全性及效果。

表2 兩組治療前后各監(jiān)測指標(biāo)比較（x±s）

前列地爾主要成分是前列腺素E1（PGE1），它與受體結(jié)合后激活腺苷環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度，從而發(fā)揮擴張血管的作用。PGE1對肺血管的選擇性作用最強，當(dāng)PGE1經(jīng)過肺循環(huán)時，60%～90%被代謝，因而是較強的肺血管擴張劑。Porta等[5]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈滴注前列地爾，可使肺動脈壓和體動脈壓分別下降20%和7%，因而對體循環(huán)的影響較小。

NO供體是一類在體內(nèi)可以生產(chǎn)NO而擴張血管的藥，硝普鈉是標(biāo)準(zhǔn)的NO供體[6-7]。Zhang等[8]研究表明，霧化吸入硝普鈉在治療兒童肺動脈高壓時，可以明顯改善患兒呼吸困難和心功能不全。在動物實驗中，霧化吸入硝普鈉能明顯降低新生豬急性低氧性肺動脈壓力和肺血管阻力，但體循環(huán)壓力和心輸出量沒有影響[9]。在對犬的缺氧性肺動脈高壓研究中，結(jié)果表明，霧化吸入和靜滴硝普鈉均能降低肺動脈壓力及肺循環(huán)阻力，但霧化吸入的效果優(yōu)于靜脈注入。在筆者的研究結(jié)果中，霧化吸入硝普鈉30～60 min，患兒青紫、氣促、血氧飽和度等臨床癥狀均有不同程度改善，不同時間點監(jiān)測動脈血氣分析提示動脈血壓飽和度和血氧分壓逐漸上升，而體循環(huán)動脈壓沒有改變，這與邵勤[10]研究結(jié)果一致。

在本研究中，筆者采用霧化吸入硝普鈉改善患兒臨床癥狀后，然后前列地爾微泵泵入，結(jié)果顯示，患兒肺動脈壓力和肺循環(huán)阻力緩慢、持續(xù)下降，治療后PAP、SpO2和PaO2均有明顯改善（P ＜ 0.05），而 BP、HR 無明顯改變（P ＞ 0.05），說明前列地爾聯(lián)合霧化吸入硝普鈉在治療PPHN時降低了患兒的病死率，提高了患兒的生存率，可以作為臨床治療方法及進(jìn)一步研究的基礎(chǔ)。

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